血小板减少症

血小板减少症的诊断与治疗问题的讨论血小板减少正常值100-300×109/L原因生成障碍破坏过多消耗增多分布异常血小板减少生成障碍先天性：先天性巨核细胞再生障碍；Cooley综合症获得性：再障；肿瘤骨髓浸润；理化因素（放射性、药物性、感染性）血小板减少破坏过多免疫性：特发性血小板减少性紫癜；药物免疫性血小板减少性紫癜；同种免疫性血小板减少性紫癜非免疫性：感染性血小板减少性紫癜；药物非免疫性血小板减少性紫癜；肝素诱导的血小板减少症血小板减少消耗增多弥漫性血管内凝血（DIC）血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症血小板减少分布异常脾亢（肝硬化、血吸虫病、骨髓纤维化）脾淋巴瘤巨大海绵窦状血管瘤可导致血小板减少的药物解热镇痛药：安替比林、保泰松、阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛金鸡纳生物碱类：奎宁、奎尼丁镇静安眠抗惊厥药：苯妥英钠、苯巴比妥抗生素：头孢菌素、新生霉素、青霉素、链霉素、磺胺、利福平、红霉素注意阅读药品说明书导致血小板减少的感染因素病毒感染：流感、风疹、流行性出血热、HBV、HCV、HIV等细菌感染：败血症、亚急性感染性心内膜炎、幽门螺杆菌（Hp）立克次体感染：斑疹伤寒霉菌感染：组织胞浆菌病原虫感染：弓形虫关于ITP概述Idiopathicthrombocytopenicpurpura（ITP，特发性血小板减少性紫癜）免疫介导疾病最常见出血性疾病,30%发病率5-10/10万传统ITP的分期急性型慢性型项目急性型慢性型年龄与性别多见于儿童，男女无差别多见于成人诱因发病前1~3周常有病毒感染史无明显诱因，但感染可加重之临床变现出血严重广泛，常有内脏出血，脾不大出血相对轻，皮肤黏膜出血为主，但可月经过多、脾脏轻度大血小板计数明显减少，常20x109/L多在（30~80）x109/L血小板形态一般正常，重者可见血小板碎片体积较大，异型骨髓巨核细胞正常或增多，幼稚型增多增多或正常，颗粒型增多血小板抗体阳性率低约2/3患者阳性血小板寿命明显缩短，仅1~6h缩短，1~3日病程病程一般2~6周，少数转为慢性病程迁延，多达半年以上，反复发作ITP国际工作组——ITP命名建议使用“immune(免疫性)”，以强调发病由免疫介导，避免使用“idiopathic(特发性)”。因为许多患者仅有血小板减少而无出血，建议弃用“purpura(紫癜)”一词。“ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是“immunethrombocytopenia(免疫性血小板减少症)”。将ITP分为原发性ITP(primaryimmunethrombocytopenia)和继发性ITP(secondaryimmunethrombocytopenia)两类。ITP国际工作组——ITP病因分类原发性ITP：一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少(血小板数小于100×109/L)为特征，诊断方式为排除性诊断。继发性ITP：是指原因明确的各种免疫介导的血小板减少症。在诊断时，应在括号内说明原因，比如：继发性ITP（药物诱导的）、继发性ITP（狼疮相关性）、继发性ITP（HIV相关性）。继发性免疫性血小板减少症(如继发于系统性红斑狼疮等)原发性免疫性血小板减少症(特发性血小板减少性紫癜)特发性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜√×ITP的分期ITP国际工作组建议弃用急性ITP，提出新分期：新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者持续性ITP：指诊断后3~12个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者国内专家共识会认同以上共识。ITP国际工作组——ITP的病情分级难治性ITP：满足以下所有条件：①脾切除后无效或者复发；②需要（包括但不限于小剂量激素）治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP。糖皮质激素依赖：指患者需要继续或反复给予糖皮质激素至少2个月，以维持血小板数在30×109/L以上和/或以避免出血。国内专家共识会认同以上共识。ITP国际工作组——ITP疗效评价完全缓解(CR)：治疗后血小板数≥100×109/L且没有出血有效(R)：治疗后血小板数≥30×109/L并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血无效(NR)：治疗后血小板数30×109/L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血国内专家共识会认同以上共识。ITP诊断中应注意详细询问病史：既往手术、拔牙、创伤后出血不止史，确定发病时间。药物史家族史输血史脾肿大：不到3%成人ITP轻度脾肿大、3%的健康年轻人脾可触及、如果脾肿大，首先考虑其他疾病血液涂片检查：排除假性血小板减少（EDTA诱导的血小板聚集），改用肝素抗凝计数。是否作骨髓细胞学检查：前瞻性研究显示，ITP骨髓检查与临床符合率极高，所以欧美等国仅对60岁以上，临床症状不典型，拟行脾切除者作骨髓检查。血小板自身抗体检测：PAIgG特异性差已不用，GP（糖蛋白）特异性方法（MAIPA）检测自身抗体特异性强，但敏感性稍低，阴性结果不能完全排除ITP。ITP特异诊断：血小板抗体检测血小板相关免疫球蛋白（PAIg）：特异性差，可出现假阳性、假阴性血小板膜糖蛋白特异性抗体（GP）：特异性高（78-93%）敏感性低（49-66%）阳性可诊断、阴性不排除血小板生成素（TPO）检测：升高表示血小板生成减少，正常表示破坏增加。幽门螺杆菌（Hp）：阳性者用埃索美拉唑（耐信），克拉霉素，阿莫西林或可乐必妥清除。ITP治疗目的和原则治疗目的：使血小板提高到安全水平，大于30X109/L，无出血表现不从事增加出血的危险工作不需治疗。避免过度治疗。血小板小于30×109/L时，致命性出血也只有0.016-0.0389，更多患者死于感染。应充分考虑患者的意愿对于老年、血小板功能缺陷、凝血障碍、高血压、感染、服用阿司匹林及华法林者，血小板应大于50×109/L会诊安全值：口腔检查≥10×109/L阴道分娩≥50×109/L拔牙或补牙≥30×109/L剖宫产≥80×109/L小手术≥50×109/L大手术≥80×109/L服用阿司匹林及华法令≥50×109/L继发性血小板减少的治疗以治疗原发病为主，掌握输注血小板的指症：TTP时慎用，M3时需30×109/L以上M3合并DIC时需50×109/L以上。一般10×109/L以下或20×109/L以下，但有出血者。静脉大剂量丙种球白大剂量糖皮质激素击疗法及紧急血小板注原发免疫性血小板减少症随访观察地塞米松40mg，qdX4d，有效者2~4周重复，共4~6个疗程标准剂量泼尼松1mg/(kg.d)至少3w后逐步减量随访观察脾切除小剂量或标准剂量利妥昔单抗qwX4wTPO-R激动剂硫唑嘌呤、长春新碱等免疫抑制剂治疗血浆置换、干细胞移植等新型疗法ITP诊疗流程图PLT10x109/LPLT≥30x109/L无活动性出血存在严重出血(风险)PLT30x109/L或有明显出血PLT≥30x109/L无活动性出血PLT30x109/L,或有明显出血PLT≥30x109/L无活动性出血PLT30x109/L,或有明显出血PLT30x109/L，或有明显出血处方(prescription)处方1泼尼松1~2mg/(kg.d)顿服或分次口服，至少使用3周，待血小板数30x109/L时，每周减少日服量5mg，逐渐减量至停药处方2地塞米松40mg/d静脉滴注，共4d，无反应者2周后重复1次。有治疗反应者每2~4周重复1次，最多可至4~6个疗程处方3免疫抑制剂适用于难治性ITPNS500~1000ml长春新碱(VCR)0.4mg静脉滴注6~8h每周4d，使用4周NS20~40ml长春新碱(VCR)1~2mg静脉注射qw，4~6w一个疗程处方3免疫抑制剂适用于难治性ITP环磷酰胺(CTX)1~3mg/(kg.d)分2~3次口服，3~6w一个疗程，出现疗效后渐减量维持治疗4~6w硫唑嘌呤2~4mg/(kg.d)分2~3次口服，3~6w一个疗程,后以25~50mg/d维持治疗8~12w吗替麦考酚酯(骁悉)0.5~1.0g/d口服处方4新型药物利妥昔单抗(美罗华)100mg(小剂量)或375mg/m²(标准剂量)静脉滴注qw，用4周;美罗华首次应用：起始滴速50mg/h，起初1h后，可每30min增加50mg/h，直至最大滴速400mg/h。再次应用：起始滴速100mg/h，每30min增加100mg/h，直至最大滴速400mg/h处方4新型药物AMG531(Romiplostim,血小板生成素受体激动剂)1~10μg/kg皮下注射qwEltrombopag(SB-497155，血小板生成素受体激动剂)50~75mg/d口服TPO(促血小板生成素)15000IU皮下注射qd处方5适用于急症处理输注单采血小板：每次10~20U或0.2U/kg大剂量IVIG(静脉内免疫球蛋白)2g/kg(总量)分5d或2d给予，1个月后可重复大剂量甲泼尼龙(HD-MP)1.0g/d使用3~5d或1.0~2.0g/d使用2~3d血浆置换每次置换3000ml血浆,在3~5d内连续3次以上重组活化因子VII（rhFVIIa）处方6达那唑300~600mg/d分3次口服2~3个月注意事项急性ITP多发于儿童，虽然起病急骤，但疾病多呈自限性，预后良好推荐肝素抗凝、静脉采血方式复查血常规；拟诊ITP患者均应进行外周血涂片检查，以排除假性血小板减少症避免过度治疗，考虑患者意愿注意事项注意长期应用糖皮质激素的并发症的防治，乙肝患者HBV-DNA复制水平较高的患者应避免使用糖皮质激素，以防爆发性肝炎新型药物（美罗华）使用时注意预防不良反应：预先使用解热镇痛药、抗组胺药及激素难治性ITP患者需寻找可能存在的潜在病原体：Hp;HCV;HIV及其他感染证据，并采取相应治疗谢谢