血尿的鉴别诊断

血尿的鉴别诊断血尿的分类和定义镜下血尿定义：尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。肉眼血尿定义：尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。一.病因（一）泌尿系统疾病：占98%左右急性肾炎综合症：有镜下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、红细胞管型、相差显微镜下有畸形红细胞。特发性肾脏血尿综合症：IgA肾病、特发性灶性肾小球肾炎；多见于男性，临床表现轻微蛋白尿不明显且少出现红细胞管型。急性非感染性肾小管间质性肾炎；可发生镜下血尿以至肉眼血尿，无畸形红细胞，有时可见嗜酸性红细胞。肾病综合症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征，偶可见血尿。泌尿系肿瘤泌尿系结核泌尿系感染尿石症泌尿系损伤肾下垂肾血管异常子宫内膜异位症（二）全身性疾病1.感染性疾病◇流行性出血◇败血症◇猩红热2.血液病◇白血病◇再障◇血小板减少性紫癜◇过敏性紫癜◇血友病3.自身免疫性疾病◇系统红斑狼疮◇结节性多动脉动炎◇类风湿性关节炎4.心血管疾病◇亚急性细菌性心内膜炎◇肾动脉栓塞等◇急进性高血压：多见于中青年患者，可由缓进性高血压发展而来，也可起病即为恶性高血压。血压显著升高，舒张压可达130mmHg以上。其临床表现进展迅速，很快出现蛋白尿，血尿，氮质血症或尿毒症，短期内出现心力衰竭、视力迅速下降。遗传性肾炎(Alport综合征)◇是一种异质性遗传疾病◇其特点为血尿◇肾功能受损◇感音神经性耳聋◇眼部异常(三)尿路邻近器官疾病1.急性前列腺炎2.宫颈癌3.急性阑尾炎4.直肠癌、结肠癌（四）化学物品或药品对尿路的刺激1.对肾小管有损害的药物：◇磺胺药◇镇痛剂类（非那西汀、水杨酸类、保太松等）◇环磷酰胺出血性膀胱炎2.抗凝剂：可导致血尿3.理化因素：放射性膀胱炎，放射性肾炎，汞、砷、铅等重金属中毒（五）功能性血尿（运动性血尿）◇运动员中相当一部分运动后有血尿，是一种功能性改变，又称运动性血尿。定义：运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤然出现的一过性血尿。运动性血尿◇它与运动强度过大，运动量增加过快，身体机能情况下降关系密切。◇运动性血尿多数表现为镜下血尿，少数呈肉眼血尿，◇运动中止后，血尿迅速消失，一般不超过3天，预后良好，对身体健康无影响。二.临床表现（一）尿颜色改变1.＞1ml/L血量：尿呈淡红色洗肉水样：2.严重出血：尿呈血性3.肾脏出血时：血与尿混合均匀，呈暗红色4.膀胱或前列腺出血：尿鲜红，可有血凝块5.血红蛋白尿：◇常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、器官移植后排异反应、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。◇体内的红细胞大量破坏。◇尿呈暗红色或酱油色；不混浊无沉淀；镜下无红细胞或少量红细胞6.肌红蛋白尿：◇挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等。◇大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放◇尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。假性血尿：镜检无红细胞，潜血试验阴性1.紫质尿／卟啉尿：血卟啉病、铅中毒，由于卟啉代谢障碍所致，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性2.药物引起尿呈红色◇大黄、利福平、氨基比林3.食物所致红色尿◇红色蔬菜：甜菜根（二）血凝块：1.肾脏病变——三角型、锥状血块。2.输尿管病变——长条形血块3.膀胱病变——盘状血块，排出后易碎4.尿道病变——无血块（三）伴随症状：症状性血尿无症状性血尿1.肾癌2.肾结核3.膀胱癌早期症状性血尿：定义：血尿同时患者伴有全身或局部症状(一)血尿伴肾绞痛◇肾结石◇输尿管结石（二）血尿伴尿流中断或排尿困难◇膀胱结石◇尿道结石（三）血尿伴尿频、尿急、尿痛◇膀胱炎◇尿道炎（四）血尿伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、畏寒、高热◇肾盂肾炎（五）血尿伴水肿、高血压、蛋白尿◇肾小球肾炎（六）血尿伴肾肿块：单侧：◇肾肿瘤◇肾积水◇肾囊肿：血尿伴肾双侧肿块◇多囊肾◇肾下垂◇游走肾（七）血尿伴有粘膜及其他部位出血◇血友病◇血小板减少◇血小板功能异常（八）血尿伴有乳糜尿◇丝虫病◇慢性肾盂肾炎三、辅助检查（一）尿常规检查：比重低而固定见于肾实质损害。含大量蛋白及管型见于肾实质病变，如肾炎、肾盂肾炎、充血性心力衰竭、高血压性肾病等。含大量脓细胞、白细胞，见于非特异性感染，肾结核、肾乳头坏死。含晶体见于尿路结石。含坏死组织常见于肾及膀胱肿瘤。含坏死乳头者为肾乳头坏死。含乳糜凝块者见于乳糜尿。（二）分段尿异常尿三杯试验：◇初始血尿，病变在前尿道；◇终末血尿，病变在膀胱颈、三角区或前列腺；◇全程血尿，病变在肾脏、肾盂、输尿管或膀胱。其他：尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿细胞学检查：新鲜尿沉渣，尿路肿瘤。前列腺液检查：前列腺炎。Ｘ线检查：ＫＵＢ平片、ＩＶＵ、ＲＰ、肾动脉造影等。超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实性肿物等。ＣＴ，磁共振。膀胱尿道镜检查：活检。血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查。四.鉴别诊断1.尿的颜色：◇排除假性血尿：月经、药物、食物2.注意血尿的分段、有无血凝块3.是否伴有全身或泌尿系统症状4.有无新近外伤及过度运动史5.有无高血压和肾炎史6.遗传性肾炎血尿诊疗程序血尿（A)显微镜检查（B）尿三杯试验（C)全程血尿（E)膀胱尿道镜治疗血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（F）有肾功能损害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄＜40岁（G）有泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄＞40岁（H）内科KUB+IVU/RP(I)CT/MRI(J)腔镜+活检+治疗-初始血尿、终末血尿（D)