JNC8专家解读幻灯

透过2013高血压指南更新，“知”高血压管理之道讲者：医院：如何更好地管理高血压？2013新指南提出了解决之道！聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013ESH/ESC欧洲高血压指南2014JNC8美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！如何将高血压管理回归临床实践？2014JNC8以循征为基础，“知”血压管理的临床实践！5JAMAJNC8“千呼万唤始出来”美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNCLate”。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844276翘首期待JNC8高血压指南的公布！国家/地区200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwideUpdatedueinnext2years一直等待JNC8高血压指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血压指南ISHIBCHEPADAKDIGO从JNC7到JNC8,十年一剑主题JNC7JNC8方法由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计推荐意见基于共识由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427（续上）主题JNC7JNC8药物治疗荐荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014JNC8高血压指南制定符合IOM标准JNC8专家小组o以高血压(n=14)和初级保健(n=6)专家为主,此外还包括老年病(n=2),心脏病(n=2),肾脏病(n=3),护理(n=1),药理学(n=2),临床试验(n=6),循证医学(n=3),流行病学(n=1),信息学(n=4)以及保健系统临床指南制定和实施(n=4)的专家o一位来自NIDDK的资深专家o一位来自NHLBI的资深医疗专家时间o2013年1月:NHLBI将指南提交给外部的20位专家进行评审o2013年3月-6月匿名进行对评审人的意见进行收集、整理。小组评论审阅和讨论o发布:2013年12月Jamesetal.JAMAdoi:10.1001/jama.2013.284427全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。JNC8距离JNC7—10年。JNC8具有“四最”之称耗时最长的指南；最精简的指南；最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南除60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90mmHg。回顾最多循证证据的指南证据均来自于随机对照研究重量级专家对JNC8的评论HaroldC教授，达特茅斯学院•JNC8指南以及撰写指南的专家小组权威性更高HowardBauchner教授，JAMA杂志主编•指南制定过程非常严谨、客观，这对于提高医生诊疗效果、改善患者健康具有重要意义EricD.Peterson教授，杜克大学医学中心•在可预见的未来里高血压治疗仍存争议，未来还需更多地临床研究。2014JNC8更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点一•Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?----Whentoinitiatedrugtreatment?•成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？----何时启动药物治疗?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄＜60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推荐建议对于≥60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题JNC7定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点二•Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?----Howlowshouldyougo?•成人患者，降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？----血压治疗目标值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg；＜60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427ACCORD研究：强化降压未能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重2×2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为6%因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160160120130-140120-130140-150150-160160-170170-18018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点三•Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?----Howdoyougetthere?•对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？----高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，β类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB基于证据的降压药物剂量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高血压患者主要结果：络活喜比缬沙坦降压幅度更大，心梗获益显著高危高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著。合并危险因素的老龄高血压患者主要结果：络活喜与传统降压药一样显著降低心梗、卒中等心脑血管事件。合并至少3个危险因素的高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病、卒中风险。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB基于证据的降压药物剂量表指南为何未对硝苯地平做任何推荐？JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因