肝硬化失代偿期护理查房

肝硬化失代偿期护理查房聂秋兰病历回顾•姓名：胡奇汉性别：男年龄：35岁民族：汉族•主诉：门脉高压术后近2月，腹胀、尿少半月病史特点1.患者男性，35岁。以门脉高压术后2月，腹胀尿少半月主诉入院。2.长期乙肝肝硬化病史，接受ETV0.5mg/日抗病毒治疗。3.2015年12月15日本科室接受“脾切除+贲门周围血管离断术”。4.术后1个半月出现腹胀、尿量减少、双下肢水肿而入院。5.既往吸烟史10余年，戒烟1年。否认与肝炎病人密切接触史，否认心脏病、糖尿病、肾病等其他疾病。体格检查T36℃，P78次/分，R18次/分，BP125/87mmHg，神志清楚，精神较差。发育正常，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约15cm，未见腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分，双下肢凹陷性水肿。辅助检查生化：谷丙转氨酶16U/L、谷草转氨酶37U/L、总胆红素10.1μmol/L、直接胆红素2.8μmol/L、总蛋白44.2g/L、白蛋白19.2g/L、总胆汁酸50.31μmol/L、钾4.07mmol/L、钠140.6mmol/L、氯101.3mmol/L、钙2.19mmol/L血细胞分析：白细胞*109/L、红细胞*1012/L、血红蛋白g/L/血小板*109/L彩超：初步诊断：•1、门静脉高压；•2、乙型肝炎肝炎后失代偿期•3、低蛋白血症•4、右侧胸腔积液•5、胆囊结石肝硬化的相关知识肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病肝脏的生理功能分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer（库弗）细胞的吞噬作用造血和调节血液循环肝硬化病因•病毒性肝炎•慢性酒精中毒•胆汁淤积•循环障碍•化学毒物或药物•营养障碍•代谢障碍肝硬化的临床表现代偿期—症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现失代偿期—症状明显主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征肝功能减退临床表现：•全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。•消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。•出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血•内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。肝硬化失代偿期—症状明显1.门静脉高压症的临床表现：•脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。•侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。•腹水、脐疝：⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加肝硬化巨脾护理诊断措施•护理问题：2016-2月•体液过多与肝功能减退有关•诊断依据：腹胀、腹水、下肢重度浮肿•护理目标：病人主诉腹胀下肢浮肿减轻•——具体护理措施•1.瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷•2.保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。•3.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。•4.剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。•5.协助病人改变体位，限制纳水摄入。•6.监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。•7.测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。•评价：2016年-2月患者腹胀有所好转，护理诊断措施•护理问题•营养失调低于机体需要量，消化道淤血，消化吸收不良，代谢障碍有关•诊断依据：饮食差，食欲减退•护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。——具体护理措施1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。5卧床休息，增加营养，少量多餐，加强支持治疗。6多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。评价：2016你年-。护理诊断措施•护理问题：2016-2月•主诉活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关•诊断依据：腹水、腹胀、乏力•护理目标：病人活动耐力增加——具体护理措施1嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复2协助病人日常基本生活。3与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。评价：2016-患者体力有所增加，仍感腹胀，乏力护理诊断措施•护理问题2016-•潜在并发症：感染•诊断依据：患者2016-发热•护理目标：病人不发生并发症或发生时能及时处理——具体护理措施1加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况2保证身心两方面休息，减少交流时间3保持大便通畅，进食清淡易消化的食物评价：2016患者表示已知晓目前存在的问题•仍感腹胀•食欲不佳•仍有全身水肿健康指导•1、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。•2、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。•3、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法。•4、照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊。相关定义•肝性脑病严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。•肝性面容面部皮肤色泽逐渐变暗，脸色发黑没有光泽弹性差，皮肤干燥、粗糙。•蜘蛛痣也称蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣，形态似蜘蛛，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张。本病的发生可能与雌激素水平增高有关。好发于躯干以上部位，尤以面、颈和手部多见。