无创呼吸机讲课

无创机械通气(NPPV)主讲人：周敏无创通气的适应症•轻症呼吸衰竭•呼吸衰竭“前期”（已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg）•慢性呼吸衰竭:COPD引起者•成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期•SARS•心源性肺水肿•呼吸睡眠暂停•肺间质纤维化无创通气的临床应用指征急性呼吸衰竭•高碳酸血症PaCO245mmHg•呼吸性中度酸中毒(PH7.3-7.35)•PaO2/FiO2（氧合指数）200•呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反向呼吸慢性呼吸衰竭•PaCO245mmHg•限制性通气障碍•夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高（颅内压高）极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的低氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:↓选择适应症.禁忌症↓患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话↓摆好体位:半卧位↓佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序---连接阶段患者-----面罩------接管-----常规接管-----机器8XXXXXXX©ResMedYRMONTHVPAPIIIST后视图进气口电源开关交流电源接口通讯端口1通讯端口29XXXXXXX©ResMedYRMONTHHiumidAire2i加温湿化器湿化器主体湿化水罐湿化调节旋钮送气端口水罐抽出水罐开启卡扣报警灯无创通气的应用程序---上机调整机器:选择模式，设定参数↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持操作界面－按键名称上下翻页退出/返回进入/确认启动/待机选择菜单同时按住上键和返回键数秒菜单结构SETTINGSRESULTSOPTIONSSERVICING临床设置数据查看其他设定检修维修MODEEFFICACYDATEFACTORYDEFAVLTSRUN模式使用效果数据出厂默认设置IPAP（吸气末正压）USAGEDATEDATEDCBEPAP(呼气末正压）使用时间数据TIMEBPM（呼吸频率）RISETIME(压力上升时间）IPAPmaxMAXI:E(1:2)IPAPmin使用Entre按钮确认某项参数后，然后通过上/下按钮调整,再按Entre确定，按Exit退出无创呼吸机的调整---模式•触发/时间(S/T)模式：可以调节备用呼吸频率•时间控制(T)模式：设定呼吸频率及吸气时间•自动触发(S)模式：跟随病人自主呼吸频率并提供压力支持，限制最大、最小吸气时间•CPAP模式：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。无创呼吸机的调整---IPAP范围:5~25cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快原则:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%无创呼吸机的调整---EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:4~25cmH2O初设4~8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑心输出量降低PaCO2(-)不适感慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2ORISETIME气道压力上升时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAPⅡST升压时间设置最短（MIN）可在150-900毫秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，如COPD,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功无创正压通气参数的常用参考值参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分较自主呼吸慢2-4次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）无创通气过程中的监护•一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等•呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等•呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等•血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等•不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等•其他：心电监护、胸部X线等疗效判定---有效的指标数分钟可见PaO2上升•呼吸困难减轻•呼吸频率减慢•PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%•心率下降,血压稳定•可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧详细讲解;站在身边;取得信任参数设置不合理低压力开始，重置常见问题及解决方法(二):同步差•患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张•呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥•减少经口漏气•多喝水•使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤•主要在鼻梁、鼻翼两侧;•用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气•对连续使用无创呼吸机的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。•如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。常见问题及解决方法(六):胃胀气•以最低的压力保证PaO2＞50mmHg•少说话•胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(七):误吸•有误吸可能的患者尽量不用•半卧位•避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍•鼓励患者主动排痰•对痰多、不易排出患者可进行雾化吸入。•若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机20~30min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP29XXXXXXX©ResMedYRMONTH各项报警记录的含义HighLeak:面罩或管路存在大量漏气超过20秒.LowPressure:面罩内气体压力低于报警设定值HighPressure:面罩内压力超过报警设定值.LowMinuteVentilation:分钟通气量低于报警设定值.NoMaskVent:连接使用无排气口面罩,面罩呼出气流端口可能堵塞或使用有排气口面罩并加氧.CheckTube:呼吸管路脱落,blockageintheaircircuitor硬件错误.SystemError:系统错误.IPAPLower:实际输出的治疗压力低于机器设定压力.PowerFailure:呼吸机在通气过程中电源脱落或突然停止.Thanks!谢谢！