肺炎病人的护理

肺炎的护理实习生：卢美丽一、肺炎概述•定义：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物等引起，是呼吸道的常见病和多发病。细菌性肺炎是最常见的肺炎。【流行病学】–发病率及病死率高：在我国疾病中死因居第5位–传播方式：呼吸道吸入为主–原因–原因1、病原体变迁2、病原学诊断困难3、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加4、易感人群结构改变吸烟人群低龄化人口老龄化5、免疫低下：COPD、糖尿病、艾滋并发肺炎时死亡率高【病因与分类】病因感染：最常见的病因非感染:理化、免疫、药物、过敏解剖大叶性：肺泡性肺炎小叶性：支气管性肺炎间质性：肺间质为主（支气管壁，肺泡壁等）患病环境社区获得性医院获得性1、细菌性肺炎需氧G＋球菌：肺炎链球菌、金葡菌需氧G－杆菌：克雷白、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等（一）、感染性肺炎2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌4、真菌性肺炎：曲菌、放线菌、白念球菌5、其他病原体：立克次体、弓形虫放射性损伤引起放射性肺炎—纤维化化学性肺炎—吸入胃酸、刺激性气体类脂性肺炎—吸入内源性脂类物质（二）、非感染性肺炎1、社区获得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40％G－杆菌20％2、医院获得性肺炎（HAP）：肺炎球菌约30％G－杆菌50％–以呼吸机相关性肺炎最为多见死亡率高（三）患病环境和宿主状态1、定义：指在医院外患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。2、临床诊断依据：a、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，胸痛；b、发热；c、肺实变体征和/或湿罗音；d、WBC10*109/L或4*109/L；e、胸部X线示斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。3、致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。1、社区获得性肺炎CAP1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48h在院内发生或出院48h内发生的肺炎。2、诊断依据：与CAP基本相同。3、误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。2、医院获得性肺HAP（四）、解剖分类1、肺泡炎变Cohn孔其他肺泡扩散单个、多个肺叶或整个肺段。肺实质炎变，不累及支气管。2、致病菌：多为肺炎链球菌。3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。大叶性(肺泡性)肺炎1、起于支气管细支气管终末细支气管肺泡的炎症。2、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。3、X线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变体征。小叶性(支气管性)肺炎1、累及支气管壁及周围组织,肺泡壁。因病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。2、由细菌、支原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。3、X线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状。间质性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片支气管肺炎间质性肺炎正常胸片【诊断要点】1、症状及体征:起病急、畏寒、发热、咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛、叩诊浊音或实音，听诊肺泡音减弱可闻及湿啰音2、胸部x线片：以肺泡浸润为主3、实验室检查：细菌性：WBC↑、中性粒↑，或WBC→、中性粒↑；病原学：痰涂片格兰染色；血清学：补体结合试验→衣原体感染肺炎严重性决定于三个主要因素：1、局部炎症程度2、肺部炎症的播散3、全身炎症反应程度严重程度评估病人有以下危险因素会增加肺炎的严重程度及死亡危险：1、病史：年龄65岁；存在基础疾病或相关因素2、体征：R30次/分,P120次/分，T40℃或35℃，BP90/60mmHg，意识障碍等3、实验室：WBC2万或4千，S1千，PaO260mmHg，PaCO250mmHg，Cr血肌酐106mol/L，BUN血尿素氮7.1mmol/L；感染中毒症或DIC证据；4、影象学：X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积.1、意识障碍；2、R30次/分；3、BP90/60mmHg；4、PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h病变扩大50%；6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。我国诊断重症肺炎标准1、痰涂片或培养2、经纤支镜或人工气道3、血和胸腔积液培养确定病原体【治疗】1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。①经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料选择抗生素②抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用敏感的抗生素。2、患病环境不同，选择抗生素也不同。①青壮年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等②老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等③HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类.3、抗生素用药48~72小时后评价①体温下降②症状改善③白细胞逐渐降低或恢复正常④X线胸片可无改变【护理评估】（一）健康史既往体健诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等患有基础疾病长期用药史COPD、糖尿病、肿瘤、充血性心衰等免疫抑制剂或长期应用抗生素史（二）身体状况1.症状全身症状：寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼吸道症状：咳嗽、咳痰胸痛：深呼吸、咳嗽时加重、呼吸困难（三）心理、社会状况烦躁不安、焦虑、恐惧（四）辅助检查血常规：有无白细胞升高或降低、中性粒细胞核左移痰液检查：痰培养标本在用抗生素之前采集X线检查：有无肺纹理增粗、炎性浸润血气分析：氧分压、二氧化碳分压是否降低或升高【护理诊断及依据】•体温过高与肺部感染有关•清理呼吸道无效与胸痛、疲乏、气管支气管分泌物增多有关•潜在并发症感染性休克【护理目标】•体温逐渐恢复正常•能有效咳嗽、咳痰，呼吸平稳•及时发现休克及处理【护理措施】1、休息与生活护理：卧床休息病室安静、温度18~20℃、湿度50~60%口腔护理一、体温过高2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食饮水，1～2L/d3、降温护理首选物理降温儿童预防惊厥保持床单位及衣服干燥4、病情观察监测生命体征，观察热型重点观察儿童、老人及重症肺炎患者5、用药护理遵医嘱使用抗生素，观察疗效及不良反应头孢：皮疹，胃肠不适；喹诺酮类：皮疹，恶心补液，钠＜145mmol/L,尿比重＜1.020时二、清理呼吸道无效•鼓励多饮水•指导有效咳嗽•协助翻身、拍背•雾化吸入•遵医嘱应用祛痰剂三、感染性休克1、病情观察•生命体征•精神意识•皮肤黏膜•出入量•实验室检查2、抢救配合•体位：中凹卧位•高浓度吸氧，维持氧分压＞60mmhg•补充血容量：右旋糖酐/平衡液明显酸中毒：单通道输入碳酸氢钠•用药护理：多巴胺，间羟胺，维持收缩压在90-100mmhg补足：口唇红润，肢端温暖，收缩压在90~100mmhg，尿量＞30ml/h1.疾病知识指导：避免病因、诱因2.生活知识指导：加强营养、规律生活、适当锻炼、注射肺炎球菌疫苗3.出院指导：按医嘱用药、按时复诊【健康指导】【护理评价】1.体温维持在正常范围3.能有效咳嗽、痰易咳出，量及次数减少4.能有效监测病情，及时发现休克征象并做好相关处理和治疗配合二、肺炎链球菌肺炎概述：由肺炎球菌或肺炎链球菌引起,约占院外获得性肺炎的半数以上。1、起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。2、以冬春多发，常与呼吸道病毒感染相伴。3、患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。4、吸烟、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。病因与发病机制一、病因1、肺炎球菌为G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。2、寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。3、机体免疫功能受损时，肺炎球菌入侵下呼吸道致病。4、在干燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加热至52℃10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感。二、发病机制1、肺炎球菌不产生毒素，主要是荚膜对组织的侵袭作用。2、荚膜刺激引起肺泡壁水肿→RBC、WBC渗出→含菌的渗出液→Cohn孔→肺中央部分蔓延→累及几个肺段或整个肺叶。3、病变始于肺的外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。【临床表现】一、诱因受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染二、前驱症状多日上呼吸道感染史三、症状1、起病急骤、高热、寒战、肌肉酸痛，体温在数小时内升至39--40度，高峰在下午或傍晚，呈稽留热。2、胸痛，痰少，可带血或呈铁锈色。四、体征全身体征1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，甚至紫绀，皮肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹；2、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；肺部体征•早期肺部体征无明显异常。•肺实变期叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音。•消散期可闻及湿罗音。•自然病程大致1--2W。•5--10天体温可自行骤降或逐渐减退。•使用有效的抗生素体温1-3天内恢复正常。并发症（现已少见）1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸。3、脑膜炎。4、心包炎。5、关节炎。【实验室检查】1、血常规•WBC（10-20x109/L）,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。•年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC→，但S↑。2、痰涂片：G染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。3、痰培养：确定病原体痰标本送检注意事项•器皿洁净无菌•用药之前收集•避免污染•取深部咳出的脓性或铁锈色痰•漱口后取痰4、X线检查早期肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。实变期实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3--4W完全消散。【诊断】1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测----主要依据【治疗】一、抗菌药物治疗1、首选青霉素G成年轻症240万U/dQ8h,im稍重240万U-480万U/dq6h或q8h,ivgtt重症及并发脑膜炎1000—3000万U/dQ6h,ivgtt一小时内点完2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。二、支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。4、鼓励饮水1--2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸氧。6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药类型相关因素症状体征胸片肺炎球菌着凉、疲劳起病急,稽留热,下午或傍晚高峰,胸痛,铁锈色痰肺实变肺叶,肺段模糊葡萄球菌医院获得咳脓痰或脓血痰,毒血症状明显,周围循环衰竭与症状不相符多发性浸润病灶肺炎杆菌中年男性,体质较弱者起病急,痰多,呈砖红色,胶冻状或灰绿色,呼吸困难肺实变病毒性肺炎婴幼儿、老年人起病急、上呼吸道症状明显、干咳、少痰、胸痛体征不明显,偶有湿啰音肺纹理增多、肺炎支原体学龄儿童,青少年起病慢,低热,阵发性刺激性呛咳,粘液痰偶有血丝体征不明显,偶有啰音多形态节段性分布,肺下野多见常见病原体临床表现比较致病菌首选抗生素肺炎球菌青霉素G葡萄球菌耐酶青霉素克雷白杆菌氨基糖苷类半合成广谱青霉素绿脓杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林、大环内酯病毒阿昔洛韦、利巴韦林支原体红霉素1、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林等2、头孢菌素：先锋霉素Ⅵ、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等。3、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素4、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素5、氯霉素类：氯霉素6、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素7、抗真菌抗生素如灰黄霉素。8、抗肿瘤抗生素如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素9、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。抗生素分类