胰岛素及其他降血糖药

概述糖尿病(Diabetesmellitus,DM)是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏（包括B细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，特别以糖代谢紊乱为特征的代谢性内分泌疾病。并发一系列心、肾、眼底的微血管病变和神经病变、感染、结核及动脉粥样硬化等多种合并症◇病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关◇症状是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。◇临床特征糖耐量降低，血糖过高，糖尿等1型(胰岛素依赖型糖尿病)(Insulin-dependentdiabetismellitus,IDDM)自身免疫性疾病–B细胞破坏，胰岛素分泌缺乏2型(非胰岛素依赖型糖尿病)(non-insulindependentdiabetismellitus,NIDDM)胰岛素抵抗、敏感性下降，B细胞功能低下，胰岛素相对缺乏糖尿病临床类型糖尿病治疗◇药物治疗肠道葡萄糖吸收抑制剂：α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素替代品：外源性胰岛素胰岛素促分泌剂：磺酰脲类和格列奈类胰岛素增敏剂：噻唑烷酮类和双胍类◇饮食疗法◇体育锻炼其他：GLP-1激动剂和胰淀粉样多肽类似物第一节胰岛素（insulin)•1921年Banting与Best首次分离出胰岛素；1923年与Macloed合作获Nobel医学奖.•1955年Sanger发现了胰岛素的一级结构而又一次获得了诺贝尔化学奖。•1965年我国科学家首次合成了具有生物活性的结晶牛胰岛素•1969年Hodgkins利用X-射线衍射测定了胰岛素的三维立体结构再一次获得了诺贝尔化学奖。胰岛素的发现与合成（药用胰岛素的来源1965年钮经义、邹承鲁、季爱雪和汪猷等首先合成牛胰岛素猪或牛胰腺中提取人工合成基因重组获人胰岛素将猪胰岛素B链30位丙氨酸以苏氨酸替代获人胰岛素吸收：口服无效，注射给药。皮下注射吸收快常以前臂外侧或腹壁行皮下注射分布：与血浆蛋白结合率达1-10%，游离型多，可较多分布于全身。代谢：主要在肝肾中灭活，普通胰岛素t1/2约10min、作用维持6～8h。延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。-用碱性蛋白质与之结合，提高等电点7.3,加入微量锌使制剂稳定-中、长效制剂均为混悬剂，不可静脉注射体内过程分类药物注射作用时间（小时）给药时间途径开始高峰维持短效正规胰岛素静脉立即0.52急救（RI）皮下0.5-12-36-8早餐或晚餐前1h，1-2次/日中效低精蛋白锌胰岛素皮下2-48-1218-24（NPH）珠蛋白锌胰岛素皮下2-46-1012-18(GZI）长效精蛋白锌胰岛素皮下3-616-1824-36早或晚餐前1h,1次/日（PZI）胰岛素制剂及其作用时间单组分胰岛素(McI)高纯度，可减少过敏反应，脂肪萎缩等不良反应速效胰岛素胰岛素类似物，赖脯素为Lilly公司优泌乐(humulog)天冬胰岛素为NovoNordisk公司的诺和锐混合胰岛素中效和短效胰岛素的混合物,如优泌林和诺和灵餐前0.5h，3-4次/日药理作用对物质代谢的影响,主要靶器官是肝脏，骨骼肌和脂肪等。–糖代谢：胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖异生，使血糖降低。食物→→氧化分解肝糖原→→糖原合成糖异生→→转变成脂肪、氨基酸血糖80~120mg%糖原分解和糖异生↓葡萄糖酵解和氧化↑葡萄糖转运↑糖原合成↑糖转变为脂肪↑→血糖去路↑→血糖来源↓血糖↓药理作用对物质代谢的影响,主要靶器官是肝脏，骨骼肌和脂肪等。–糖代谢：血糖–脂肪代谢：促进合成,抑制分解游离脂肪酸和酮体生成减少–核酸、蛋白质代谢：抑制分解、促进合成–钾离子转运：激活Na+-K+-ATP酶,促K+内流,增高细胞内K+浓度。加快心率、加强心肌收缩、减少肾血流长时间作用：影响基因转录。临床应用I型糖尿病II型糖尿病:饮食控制或口服降血糖药无效者。发生各种急性或严重并发症的糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、妊娠、分娩创伤等的各型糖尿病。细胞内低K+者：防治心梗、心肌缺血等的心律失常不良反应低血糖反应：最重要和最常见的不良反应.胰岛素-过量、未按时进餐或运动过多所致。-血糖3.5mmol/L，饥饿、出汗、心悸、头痛，情绪不稳-及早发现，严重者立即注射50%葡萄糖-鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷过敏反应：异源蛋白和制剂不纯所致局部反应：脂肪萎缩，变换注射部位胰岛素抵抗胰岛素抵抗（又称耐受性）急性抵抗性（acuteresistance）：常由于机体处于应激状态所致。-血中抗胰岛素物质。-pH↓→胰岛素和胰岛素受体亲和力↓。-酮症酸中毒妨碍葡萄糖的摄取和利用，胰岛素作用锐减，需短时间增加胰岛素剂量数百甚至数千单位。-治疗：消除诱因并在短时间内增加Ins用量慢性抵抗性（chronicresistance）：临床上常指每日需用Ins200U以上，且无并发症者-受体前异常（抗体产生）：体内产生了抗Ins抗体，其与Ins结合后，妨碍Ins向靶位转运。可用免疫抑制剂或改用人胰岛素-受体数目减少：高Ins血症、老年，肥胖，肢端肥大症及尿毒症时，靶细胞上的Ins受体数目减少；酸中毒时受体与Ins亲和力下降。-受体后失常：靶细胞膜上葡萄糖转运系统以及某些酶系统失常。-可换用其它动物Ins或改用高纯度Ins，并适当调整剂量。第二节口服降血糖药磺酰脲类：格列齐特、格列吡嗪胰岛素增敏药：罗格列酮，皮格列酮双胍类：二甲双胍其他类：α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖餐时血糖调节剂：瑞格列奈磺酰脲类【体内过程】吸收：在胃肠道吸收迅速完全分布：与血浆蛋白结合率高（90~99%）代谢：在肝脏氧化成羟基化合物排泄：代谢物由尿排出磺酰脲类【药理作用】降血糖作用：对正常人及胰岛功能尚存的糖尿病人有降血糖作用，严重的糖尿病人疗效亦不佳。-刺激胰岛B细胞释放胰岛素-增强胰岛素作用：↓肝脏对胰岛素的水解速度；增敏胰岛对葡萄糖的刺激反应；↑靶C对胰岛素的敏感性；↑胰岛素受体数目和亲和力。-降低血清糖原水平。抑制胰高血糖素分泌对水排泄的影响：氯磺丙脲促进抗利尿激素分泌抗利尿作用用于尿崩症。但可产生稀释性低血钠症，对糖尿病人不利。对凝血功能的影响：格列齐特、格列波脲减弱血小板黏附力，刺激纤溶酶原合成、恢复纤溶活力。2型糖尿病-用于胰岛功能尚存且单用饮食控制无效者。-用于Ins抵抗患者，可刺激内源性Ins分泌，减少其用量-能使Ins在脂肪组织的活性↑，体重↑，用于非肥胖者。尿崩症：只用氯磺丙脲，0.125g～0.5g/d,可使病人尿量明显减少。磺酰脲类【临床应用】消化道症状肝损，氯磺丙脲多见WBC、PLT减少及溶血性贫血持久性低血糖：氯磺丙脲多见，用药期间注意监测肝功能和血象磺酰脲类【不良反应】罗格列酮(文迪雅)、吡格列酮曲格列酮、环格列酮、恩格列酮胰岛素增敏剂噻唑烷酮类【药理作用及机制】改善胰岛素抵抗、降低高胰岛素血症和高血糖改善脂肪代谢紊乱对Ⅱ型糖尿病血管并发症的防治改善胰岛B细胞功能【临床应用】主要用于产生胰岛素抵抗和Ⅱ型糖尿病较安全，低血糖发生率低嗜睡、肌肉骨骼疼痛、头痛、消化道症状等曲格列酮有肝毒性【不良反应】二甲双胍（metformin,DMBG,甲福明,格华止,降糖片)苯乙双胍（phenformn，DBI,苯乙福明,降糖灵)丁双胍(buformin,国内少用）。◇减少葡萄糖的吸收，减少糖异生◇促进组织摄取葡萄糖◇改善胰岛素与受体结合，增强胰岛素作用◇拮抗胰高血糖素及其他拮抗胰岛素物质的作用◇抑制VitB12在肠道的吸收，亦可减轻体重【药理作用及机制】对正常人几乎无降血糖作用，对糖尿病人可降低血糖双胍类【临床应用】◇轻、中度Ⅱ型糖尿病，尤其胰岛素耐受的肥胖者◇与胰岛素和/或磺酰脲类合用于中、重度患者，以减少胰岛素用量【不良反应】◇乳酸型酸中毒，苯乙福明发生率高◇食欲下降、恶心、腹部不适等胰岛素、磺酰脲类和双胍类的比较降血糖作用胰岛素磺酰脲类双胍类临床应用胰岛功能尚存者有效有效有效正常人有效无明显作用有效胰岛功能丧失者有效无效有效时间、强度强较强较弱治疗糖尿病Ⅰ型Ⅱ型其他治疗未控制者应激状态者有急性/严重并发症胰岛功能尚存NIDDM经饮食控制无效者（需Ins40U/日）轻型，尤其肥胖者经饮食控制无效其他极化液防心律失常氯磺丙脲治疗尿崩症