咳嗽、咳痰

咳嗽与咳痰【病因与机理】一、咳嗽咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及其它异物排出体外。咳嗽是一种强有力的防御机制。频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义。咳嗽发生的机理咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起。刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸膜等的感受器。刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、耳和内脏。剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；首先是快速吸气，横膈下降，声门关闭，随即呼吸肌和腹肌收缩，呼吸道内压力迅速升高，然后高压气流由声门喷射而出，成为咳嗽。咳嗽的病因1.呼吸道疾病自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小支气管引起，也与肺部的C神经纤维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有关。引起咳嗽的呼吸道剌激因素：①各种刺激性气体。②粉尘。③肿瘤。④异物。⑤出血。⑥炎症等。2.胸膜疾病各种胸膜的炎症。胸膜的肿瘤。白血病的胸膜浸润。自发性或外伤性气胸。胸腔穿剌等。3.心血管疾病心血管疾病引起肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽。见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄患者。右心或体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡及小支气管内的渗出物或漏出物剌激支气管粘膜引起咳嗽。见于肺栓塞。4.中枢神经因素大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经。外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。二、咳痰咳痰是一种病态现象。正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用。咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称为痰。呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强（包括红细胞、白细胞、纤维蛋白及游走细胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些组织破坏产物（蛋白质等），混合成痰。呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种寄生虫卵等。肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰。粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一。【临床表现】一、咳嗽性质1.干性咳嗽（干咳）有咳嗽而无痰或痰量很少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。2.湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。二、咳嗽出现的时间与节律1.突然出现的咳嗽常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。2.长期慢性咳嗽多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。3.体位改变引发咳嗽清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。4.夜间咳嗽加重多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。5.发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》咳嗽通常按时间分为三类:1.急性咳嗽，时间3周普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。2.亚急性咳嗽，时间3～8周,最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。3.慢性咳嗽，时间≥8周慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因较少见,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。三、咳嗽的音色1.咳嗽声音嘶哑由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。2.犬吠样咳嗽由于会厌、喉头疾病或气管受压。3.咳嗽声低微见于声带麻痹或极度衰弱的患者。4.金属音调的咳嗽由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。气管受压可出现吸气性喉鸣音。5.阵发性连续剧咳伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续10～20次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音。百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。四、痰的性质和痰量1.痰的性质⑴痰可分为：①粘液性痰呈灰白色或无色粘稠而透明。②脓性痰呈粘稠黄色或黄绿色。③粘液脓性痰则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。④浆液性痰呈稀薄透明而带有泡沫状。⑤血性痰为痰中带血丝、血块或全血。⑥浆液血性痰为血性的浆液痰。血性痰-粘液脓性痰中有血块⑵一些特殊性质的痰有助于诊断黄色脓性痰－呼吸道化脓性炎症。铁锈色痰－肺炎球菌肺炎。淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染。烂桃样痰－肺吸虫。棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡。棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷白杆肺炎。粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球菌肺炎。粉红色泡沫样痰－急性肺水肿。臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡。痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。2.痰量急性呼吸道炎症时痰量少。支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多每日多达数百毫升。3.痰的气味一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气管扩张。痰的分层现象上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。不算上层泡沫，则为二层。见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓疡破溃期。【伴随症状及体征】1.发热见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。2.胸痛见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。3.呼吸困难见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等。4.大量脓痰见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。5.咯血见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。6.哮鸣音见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等。7.杵状指见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。【问诊要点】1.发病年龄，患者年龄。2.咳嗽时间的长短和节律是急性还是亚急性或慢性；是突发还是渐进；每天昼夜间咳嗽有无差异；长期咳嗽者，与季节的关系。3.咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系。4.工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否加重。5.咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳。6.咳嗽的音色如何及音调的高低。7．咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味痰中是否带有血，量多少；或是否完全是血，血的颜色和量；痰量多时，应估计痰量；痰是否有分层现象。8．伴随症状胸痛、发热、呼吸困难、哮喘音、喉鸣音、水肿等。