诊断学课件 腹痛

第十三节腹痛(abdominalpain)消化系统腹痛(abdominalpain)1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。腹痛(abdominalpain)临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。病因（causes）•急性腹痛(acuteabdominalpain)•慢性腹痛(chronicabdominalpain)急性腹痛(acuteabdominalpain)1.腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性出血坏死性肠炎等急性腹痛(acuteabdominalpain)2.空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻肠套叠胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等急性腹痛(acuteabdominalpain)3.脏器穿孔、破裂或扭转：胃肠穿孔肝、脾破裂、异位妊娠破裂肠扭转、肠绞窄肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等急性腹痛(acuteabdominalpain)4.腹膜炎症：胃肠穿孔（多见）自发性腹膜炎（少见）急性腹痛(acuteabdominalpain)5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病夹层腹主动脉瘤门静脉血栓形成急性腹痛(acuteabdominalpain)6.腹壁疾病：腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁皮肤带状疱疹急性腹痛(acuteabdominalpain)7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗死心绞痛、心肌梗死急性心包炎食管裂孔疝急性腹痛(acuteabdominalpain)8.全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜DM酮症酸中毒尿毒症铅中毒血卟啉病等慢性腹痛(chronicabdominalpain)1.腹腔脏器的慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎慢性胆囊炎及胆道感染慢性胰腺炎结核性腹膜炎、炎症性肠病等慢性腹痛(chronicabdominalpain)2.功能性胃肠疾病(FGID)：功能性消化不良（FD)肠易激综合征(IBS)胆道运动障碍等慢性腹痛(chronicabdominalpain)3.胃、十二指肠溃疡胃溃疡X线慢性腹痛(chronicabdominalpain)4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转十二指肠淤滞慢性肠梗阻慢性腹痛(chronicabdominalpain)5.脏器包膜的牵张：实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。慢性腹痛(chronicabdominalpain)6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等7.肿瘤压迫及浸润：可能与恶性肿瘤不断长大，压迫和浸润感觉神经有关。发生机制（mechanisms)内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛(referredpain)发生机制（mechanisms)内脏性腹痛：腹内某器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点：部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。发生机制（mechanisms)躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确；程度剧烈而持续；可伴局部腹肌强直；可因咳嗽、体位变化而加重。发生机制（mechanisms)牵涉痛（referredpain）：内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏痛觉信号传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：疼痛程度剧烈，定位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。Referredpain牵涉痛的临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。Referredpain临床举例阑尾炎：早期疼痛在脐周或上腹—内脏痛，进而疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint），炎症波及壁层腹膜—躯体痛。临床表现clinicalmanifestation1.腹痛部位(region)2.腹痛性质和程度(quality&severity)3.诱发因素(provocative-palliativefactors)4.发作时间(temporalcharacteristics)5.与体位的关系(relationshipwithposture)1.腹痛部位region中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂Localisationofforegut、midgutandhindgutpainPerceptionofvisceralpainislocalisedtotheepigastric、umblilcalorsuprapubicregionaccordingtotheembryologicaloriginofthediseasedorgan.ForegutpainlocalisestoepigastricareaMidgutpainlocalisestoperiumbilicalareaHind-gutpainlocalisestosuprapubicareas•弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。1.腹痛部位region腹痛部位与各种疾病2.腹痛性质和程度(quality&severity)突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性隐痛，应考虑慢性胃炎、消化性溃疡。上腹持续钝痛或刀割样痛，阵发性加剧多为急性胰腺炎。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。•阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。2.腹痛性质和程度(quality&severity)2.腹痛性质和程度(quality&severity)隐痛或钝痛：多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。3.诱发因素(provocativefactors)胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。4.发作时间(temporalcharacteristics)餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。5.与体位的关系(relationshipwithposture)十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。几种常见疾病腹痛特点疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部阵发性痉挛痛可有不洁饮食史无胃、十二指肠溃汤穿孔中上腹-全腹持续性刀割痛进食后加剧，卷曲体位急性阑尾炎中上腹右下腹隐痛伴阵发性加剧饱餐后运动数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐夜间痛急性胰腺炎中上腹持续性剧痛暴饮暴食酗酒伴随症状simultaneousphenomenon•发热、寒战•黄疸•休克•呕吐、反酸•腹泻或便血•血尿伴随症状simultaneousphenomenon发热、寒战者提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。黄疸者可能与肝胆胰疾病有关，也可见于急性溶血性贫血。伴随症状simultaneousphenomenon休克（shock):贫血（+)者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）贫血（--)者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、SAP。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可见腹痛伴有休克。伴随症状simultaneousphenomenon呕吐：提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。腹泻或便血：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。血尿：泌尿系结石。问诊要点•腹痛与年龄、性别、职业的关系•起病情况•腹痛部位•性质和严重程度•腹痛的时间•腹痛的伴随症状•既往病史思考题•腹痛的分类及常见原因有哪些？•腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？