诊断学课件：发热

1发热(Fever)2定义正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。3正常体温与生理变异正常人一般为36～37℃左右——腋下温度36～37℃——口腔温度36.3～37.2℃——肛测温度36.5～37.7℃24小时内体温波动范围一般1℃，下午、运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人4正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢所控制，并通过神经，体液因素的调节，使产热和散热过程保持动态平衡。调定点基础新陈代谢肌肉活动(寒战)甲状腺素和肾上腺素特殊动力学作用辐射、传导、对流蒸发(分泌汗液)产热散热5发生机制1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑屏障通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热体温调定点阈值升高62、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等7病因与临床分类1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等82.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：——机械性物理性或化学性损害：大手术后组织损伤，内出血，烧伤等——血管栓塞或血栓形成导致心肌，肺，脾，内脏梗死或肢体坏死——组织坏死细胞破坏，如癌，白血病，溶血反应等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、大量失水时散热过少皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心功能不全体温调节中枢功能紊乱：如中枢神经系统受到严重损害、中暑、脑出血、重度安眠药中毒等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。9临床表现1.发热的分度lowfever37.3~38℃middlefever38.1~39℃highfever39.1~41℃excessivelyhightemperature(hyperpyrexia)above41℃10fervescencepersistentdefervescencesetpointperiodperiodperiod39℃38℃T37℃time2.发热的临床过程及特点11（1）体温上升期——之前常有肌肉酸痛、疲乏无力、四肢末梢发凉、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。骤升型：体温几小时内达39~40℃或以上，常伴有寒战。常见于急性感染性疾病，如大叶性肺炎、疟疾、败血症、流行性感冒等；亦可见于变态反应和过敏性疾病，如风湿热、输液或药物过敏反应等。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，常见于结核、伤寒等。12（2）高热期——体温上升达高峰后保持一定时间，持续时间长短因病因不同而又差异。产热和散热在较高水平保持相对平衡。疟疾：数小时大叶性肺炎、流行性感冒：数天伤寒：数周13（3）体温下降期——由于病因消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温调定点降至正常，散热大于产热，体温逐渐正常。此期出汗多，皮肤潮湿。骤降：体温几小时内迅速下降至正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、输血后反应等。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如风湿热、伤寒等。14热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。151.稽留热（continuedfever)体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。16172、驰张热（remittentfever)体温常在39℃以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。18193、间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期（间歇期）可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。20214、波状热(undulantfever)体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病。22235、回归热(recurrentfever)体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律交替一次。常见于回归热、霍奇金病等。24256、不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等。2627必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。28伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。29肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。30皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。31面容改变：表情淡漠见于伤寒、醉酒样面容见于流行性出血热，结膜充血见于麻疹及斑疹伤寒；口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎。关节肿痛：常见于局部炎症、痛风、败血症、风湿热、猩红热等。皮肤粘膜出血：可见于流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、急性白血病等。32问诊要点1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。334.患病以来一般情况：如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等。5.诊治经过（药物、剂量、疗效等）6.传染病接触史、疫区史、手术史、流产分娩史、服药史、职业史等34