--医疗保障学-第12章-社会医疗保险

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材医疗保障学主编姚岚熊先军副主编任苒李绍华欧阳静MedicalSecurity章前案例德国是世界上社会医疗保险（SHI）历史最悠久的国家。1883年俾斯麦时期德国国会通过《疾病保险法》，建立起全球第一个法定的社会医疗保险制度。此后，经过不断发展完善，形成了以法定疾病保险为主干的社会医疗保险体制，成为全球许多国家和地区仿效的对象。由于德国医疗保险制度悠久的历史与目前新的发展要求已不相适应，近年来，对法定医疗保险的批评不绝于耳，尤其是医疗保险现代化呼声较高，终于在2003年通过《法定医疗保险现代化法》。尽管德国政府内阁几经更迭，但医疗保险改革一直是政府和社会关注的焦点。德国是否应进行医疗保险改革以及改革目标的争论，从一开始局部的费用控制举措到后来宏观和微观并举的方案始终争论不休；执政党和在野党对改革思路也各执一词。最终，全国上下终于达成了共识：认为这一改革不仅关乎医疗保障自身，而且涉及就业岗位和经济发展；在全球化竞争压力下，不遏止医疗费用上涨速度、稳定缴费率，压缩劳动力成本，就会造成失业加剧、经济衰退。医疗保险改革势在必行。尽管医改已成为德国的全民共识，但各党派、利益集团在改革的方案思路和具体举措上存在着严重的分歧和激烈的争论。围绕着2005年的大选，各党派均就公众普遍关注的医疗保险制度改革问题发表了各自的构想和草案。德国联邦议院2007年2月2日以多数票通过了医疗改革法案。经过近1年的争论和协商，德国大联合政府于1月12日就医疗改革的最后细节达成一致，确定了医疗保险改革的要点。章前案例章前案例分析及讲解通过这一案例分析，引发了解社会医疗保险制度具有哪些特征？进一步思考为什么具有最悠久社会医疗保险历史的德国要对这一制度进行改革？学习和了解作为社会医疗保险制度的代表型国家的德国在建立SHI制度的背景，特征以及发展进程。通过德国SHI改革的争论感受到，这一改革不仅关乎社会医疗保险制度本身，涉及到社会医疗保险资金筹集和保障范围，基金的控制，还涉及就业、失业及其保障以及和社会经济发展。学习目标掌握——社会医疗保险目标与功能熟悉——社会医疗保险制度框架了解——社会医疗保险制度的发展与改革趋势目录第一节社会医疗保险概述第二节社会医疗保险系统第三节社会医疗保险基金运营与控制第一节社会医疗保险概述一、社会医疗保险的建立（一）社会医疗保险建立背景（二）社会医疗保险的建立（三）社会医疗保险的传播与发展二、社会医疗保险的功能与目标（一）社会医疗保险的功能社会保险的基本功能：——提供补偿和保障、再分配和社会公正、保障劳动力和扩大再生产社会保险的特殊功能：——资金筹集、共担风险、筹资保护、实现全民健康覆盖的优选筹资机制。（二）社会医疗保险的目标社会医疗保险概述三、社会医疗保险的特征1.强制性2.依据社区风险费率筹资3.社会互助共济社会医疗保险概述第二节社会医疗保险系统一、社会医疗保险的医疗保健供给（一）社会医疗保险医疗保健供给的范围（二）社会医疗保险医疗保健供给项目的确定（三）国外社会医疗保险医疗保健供给特点二、社会医疗保险的医疗服务管理（一）社会医疗保险医疗服务管理及特征（二）社会医疗保险医疗服务管理方式与内容（三）医疗服务管理的手段社会医疗保险系统三、社会医疗保险监管（一）社会医疗保险监管模式（二）社会医疗保险监管机制社会医疗保险系统第三节社会医疗保险基金运营与控制一、社会医疗保险基金的筹集（一）社会医疗保险基金的概念和特征（二）社会医疗保险基金筹集渠道（三）社会医疗保险基金构成二、社会医疗保险基金的运营（一）社会医疗保险基金运营的必要性（二）社会医疗保险基金运营的特点（三）社会医疗保险基金运营的监管社会医疗保险基金运营与控制三、社会医疗保险基金的控制（一）社会医疗保险基金控制策略（二）社会医疗保险基金控制机制（三）社会医疗保险基金控制发展趋势社会医疗保险基金运营与控制思考题1.社会医疗保险制度的主要功能是什么？2.社会医疗保险医疗保健供给项目的确定原则主要有哪些？3.各国社会医疗保险基金控制机制与特点及其启示。阅读参考资料孙光德主编——《社会保障概论》北京：中国人民大学出版社.2000年.许可.刘培龙——《从国际经验看卫生筹资和社会健康保障》中国卫生政策研究.2010，３（１2）：3-7.丁纯——《德国医疗保障制度：现状、问题与改革.欧洲研究》2007（6）：106-120.GuyCarrinandChrisJame.Reachinguniversalcoverageviasocialhealthinsurance.2004WHO.《中华人民共和国社会保险法》2010年10月28日.劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》，1999人力资源与社会保障部网站：本章答案一、填空题1.特殊功能：资金筹集、共担风险、筹资保护和实现全民健康覆盖的优选筹资机制。二、思考题1.社会医疗保险具有社会保险的基本功能：（1）提供补偿和保障。社会医疗保险可为被保险人补偿疾病损失，保障被保险人在暂时或永久失去劳动能力以及暂时失去工作岗位后，仍能继续享有基本生活；使社会生活得以稳定，人口再生产得以顺利进行，促进社会安定。（2）再分配和社会公正。可称为社会保险的社会功能。社会医疗保险和综合性的收入分配手段，在一定程度上具有收入再分配的功能，进而促进社会公正和社会公平的实现。（3）保障劳动力和扩大再生产功能。劳动力是社会生产的基础，社会医疗保险通过保障劳动者的身心健康，保障劳动力扩大再生产的正常运行，进而促进社会生产的持续发展。2.社会医疗保险医疗保健供给项目的确定原则主要有三个方面。第一，公平可及原则。通常是指一些维护人群健康的必需医疗卫生保健服务提供的公平可及性。社会医疗保险应当在卫生服务资源允许和可得的情况下，覆盖尽可能多的必需医疗保健服务项目，以使更多的被保险人获得医疗保险供给的福利，以促进医疗保健供给的可及性和公平性。第二，效率和成本效果原则。这是指在医疗保险服务的提供应遵循成本效果和效率的原则，即应将一些高投入、低效用或者可以延缓解决的医疗保健供给项目列为除外责任，杜绝选择高成本、低成本效果的医疗保健供给项目，最大限度地节省卫生资源和医疗保险基金，避免卫生资源浪费和医疗保险基金的过度消耗。第三，“与时俱进”的逐步调整原则。即根据医疗保险基金收支和医疗保险供求逐步调整原则，不断扩大和调整社会医疗保险医疗保健供给项目。通常，医疗保健服务项目是否覆盖为社会医疗保险取决于以下因素：筹资水平与支付能力、医疗保健供给优先次序的评估、费用分担的水平和种类、卫生服务的成本、保险人群的疾病类型及其对各类服务的利用率、卫生资源的可得性以及目前医疗服务基础设施和服务质量等。本章答案三、讨论题1、各国社会医疗保险基金控制机制与特点及其启示。如何有效控制医疗费用的增长，是世界各国医疗保险管理的难题，也是医疗保险改革的核心。可参考教材，引导学生查阅相关资料，加深社会医疗保险基金控制机制的理解，包括各国提供方费用控制机制、需方费用控制机制的主要做法。并讨论国际上社会医疗保险基金费用控制机制发展趋势及其的特点：包括从以需方为主的控制转向以供方控制为主和兼顾供需双方发展，从医疗保健服务的数量性控制转向结构性调整机制，从限制性控制转向激励机制的引导等；思考各国社会医疗保险基金控制机制对中国的启示。本章答案《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（节选）关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），现提出以下意见。一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。附录二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。附录四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例，并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。附录六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展，劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。九、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的工作中，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。附录《国家基本医疗保险诊疗项目范围》一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围（一）服务项目类１．挂号费、院外会诊费、病历工本费等。２．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（二）非疾病治疗项目类１．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。２．各种减肥、增胖、增高项目。３．各种健康体检。４．各种预防、保健性的诊疗项目。５．各种医疗咨询、医疗鉴定。附件（三）诊疗设备及医用材料类１．应用正电子发射断层扫描装置（ＰＥＴ）、电子束ＣＴ、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。２．眼