肉毒毒素指南 解读

《中国指南》的制定肉毒毒素（BT）对缓解局部肌痉挛很有价值；BT说明书适应证与临床情况不符；英国、美国、欧洲地区国家均分别制定了BT的注射指南。英国《成人痉挛：肉毒毒素治疗全国指南》（简称《英国指南》）：2009年1月发表，是对2001年编写的最初指南的更新，由英国康复医学会联合七家学会/协会共同制定；欧洲《A型肉毒毒素治疗成人痉挛的欧洲共识》（简称《欧洲共识》）：2009年1月发表，根据16个欧洲国家、28位临床医生的临床经验总结而成。我国：–2009年12月，由中国康复医学会发起，在南京医科大学励建安教授主持下，汇集全国康复医学界11位专家，在福建厦门召开制定“中国指南”筹备、讨论会；–达成共识：在参考《欧洲共识》和《英国指南》的基础上，综合我国康复专家的共同意见形成“中国指南”；–2010年1月初稿形成，5月发表《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南》（简称《中国指南》）；–该指南作为康复医学科及其他临床学科应用BT的参考，不作为强制性的应用规范，并拟定于4年后重新审定。解读《中国指南》架构–肌痉挛及其临床治疗的意义、策略；–介绍BT相关知识及其临床应用；–有效性评估；–BT应用中的相关制度和条件。痉挛的危害ICF层面问题影响损害肌肉痉挛疼痛；难以坐下，难以保持姿势；疲乏躯干和肢体姿势异常挛缩；褥疮；畸形疼痛痛苦，情绪低落睡眠类型差活动主动功能丧失活动能力下降不能用肢体完成功能难以进行性交被动功能丧失难以进行自理，难以保持个人卫生护理人员的负担加重参加以上任何一方面影响或以上全部影响自尊心差，自我形象差社交减少对家庭关系的影响解除痉挛的必要性肌痉挛导致恶性循环–受累肌群的拮抗肌没有力量对抗痉挛所致肌肉收缩→肢体姿势异常→软组织缩短；–收缩的肌肉发生进一步的生物力学变化→阻碍肌肉的伸长→进一步加重张力障碍；及早治疗肌痉挛可避免继发适应不良、功能损害，并避免活动丧失和参加活动的能力下降。肌痉挛治疗要点肌痉挛出现功能问题或护理问题时才需要治疗；需根据肌痉挛类型选择治疗方式；肌痉挛的处理比较复杂，需要多学科综合治疗小组（MDT）与患者及其家人/护理人员合作进行：–专科医生：康复科、神经内科、老年科；–护士/专业护理人员；–治疗师：PT师、OT师等；–其他人员：康复工程师，矫形器制作师等。►成人痉挛的治疗策略去除诱因治疗小组与患者共同决定治疗方案物理治疗(姿势处理、理疗、打夹板)治疗选择药物治疗全身性痉挛区域性痉挛局灶和多灶性痉挛口服药物肌肉注射肉毒毒素用苯酚阻断神经/肌肉鞘内注射巴氯芬鞘内注射苯酚骨科手术神经外科手术全身性General区域性Regional局灶性Focal◄BT的适应证及禁忌证肉毒毒素有广泛的适应证，但本指南所涉及的仅为上运动神经元损害造成的肌肉动态性的过度活动；静态挛缩并不是肉毒毒素的适应证。肉毒毒素的禁忌证包括已知对肉毒毒素及配方中任一成份过敏者，重症肌无力或Lambert-Eaton综合征患者，及拟注射部位感染者。药物对妊娠的影响：尚无充分的孕妇用药的资料。动物试验表明本药具有生殖毒性，但这种潜在危险对于人类的作用尚不明确。孕妇使用时应权衡利弊。药物对哺乳的影响：尚不明确本药是否从乳汁分泌。不推荐哺乳期妇女使用本药。BT安全性评估严重不良事件罕见，但可发生轻度、一过性的不良反应；不同产品的安全性不同；不良反应一般最常发生于注射后2–4周，且都有自限性；对于保妥适®，成年人一次注射的安全剂量是600U，每个注射位点建议不超过50U；频繁、大剂量注射BT，可导致患者体内产生抗体而对肉毒毒素产生继发性无反应，因此一般建议重复注射间隔的时间＞3个月。BT治疗目标缓解症状：缓解疼痛，改善睡眠，降低肌肉痉挛和不自主运动；改善主动功能：移动能力，转移能力，灵巧性和手功能，自理能力；改善被动功能：减轻护理负担；避免损害加重：预防挛缩和畸形，优化姿势和坐姿；改善身体形象；提高常规康复措施的效果，减少肌痉挛的全身用药，体现手术治疗的必要性。BT在肌痉挛中的使用原则肉毒毒素只能作为多学科综合治疗肌痉挛的组成部分，使用肉毒毒素时必须结合应用其他康复计划；肉毒毒素应该用于解除局部肌痉挛所致的具体功能限制（即与具体的功能问题有关的肌肉过度活动只累及数块肌肉）；用肉毒毒素治疗不能恢复已丧失的功能，除非该功能的丧失是因为拮抗肌过度活动造成的；急性期肌痉挛的BT应用：预防因肌痉挛和肢体制动的综合作用所致的软组织短缩，有助于防止功能失用，并有助于神经系统功能的恢复。对于重度且长期的肌痉挛患者，治疗重点更多要放在症状控制或被动功能改善上，如减轻疼痛、使用夹板。肉毒毒素注射技术电刺激引导注射：直观、精确、价廉；肌电图引导注射：需要特殊设备，可以直接反映肌电活动；超声引导注射：解剖定位准确，生理定位？手法定位注射：曾经受到推崇，现基本废弃。注射要点注射计划和注射部位由临床医生与MDT讨论后确定；肌肉比较大和表浅——手法定位；肌肉比较小或不太容易定位——仪器协助定位小肌肉和中等大小的肌肉，通常只要将BT注射到肌腹中就可产生疗效；但是对于有相互清楚边界的肌群，如股四头肌，则建议每块肌束单独注射；多点注射会伴有额外的疼痛，反过来影响肌张力，这在一定程度上限制了注射点的数；在不是定点注射到终板区域的情况下，BT-A稀释度越大，效果越好。注射效果不佳的原因•注射技术不正确：如剂量过低或注射在错误的肌肉上•对所注射的肌肉功能了解不全•没有注射所有引起症状的肌肉•要达到功能效果还需控制拮抗肌•肌肉挛缩已到固定程度•产生抗体注射后的治疗康复训练：中频/推拿/牵张/ROM/运动控制/功能活动矫形器/夹板/系列石膏手术溶神经技术口服药物治疗有效性评估目标达成情况：目标达成量表（GAS）；损害的变化情况：–肌痉挛的变化：改良Ashworth量表，Tardieu量表；–症状（疼痛/肌肉僵硬）的变化：VAS，文字表述，图示量表；功能的变化情况：–主动功能：总体指标（Barthel指数，FIM量表）；局部评定（Frenchay手臂试验，上肢动作研究量表，九孔柱试验；功能性步行量表，10m行走时间/6min行走距离，步态分析）–被动功能：“减轻护理困难”情况评定；Leeds手臂痉挛影响量表；手臂活动评定量表