五官疾病的影像诊断

五官疾病的影像诊断同济医科医学院附属同济医院放射科周义成第一节眼和眼眶病变的影像学诊断一、概述影像检查的目的：异物，占位，先天异常，眶骨，眶周病变，骨折，视N病变的病因二、检查方法㈠平片⒈眶眼正位（柯氏位）显示眼眶各部，额筛窦⒉眼眶侧位⒊眼眶斜位视N孔㈡特殊检查：体层㈢造影检查⒈泪囊造影⒉眶造影⒊眶血管造影㈣血管造影（DSA）㈤眼眶CT⒈平扫⒉增强㈥眼眶MRI三、正常X线、CT表现㈠平片眶壁：蝶骨大，小翼眼眶密度钙化、视N孔，眶上裂，眶下裂㈡DSA（A、V）眼动脉、眼上V㈢CT眼球：眼，晶体，玻璃体眼肌视神经眼眶壁泪腺眶内脂肪泪囊眶壁四、常见病X表现㈠眶内肿瘤可分为:(1)眶内⑵起于眶周⑶颅内入眶良性：血管瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、泪腺瘤、皮样囊肿、恶性：恶性混合肿瘤、视网膜母细胞瘤、转移瘤等。X线表现：⒈眼眶增大⒉眶壁改变，疏松，变形，破坏，增生⒊软组织密度增加⒋钙斑⒌眶上裂增大与破坏⒍视N孔扩大与破坏⒎眶周改变CT：（首选）⑴眼球大小正常⑵眼内后部实质性肿块，单侧或双侧⑶肿块内多有斑点状钙化（95%）⑷肿瘤大时可引起眼球增大⑸可沿视神经向眶锥发展，或进入颅内⑹向前可穿破角膜或巩膜，进入眶内⑺增强：一般不行增强检查，如增强可有强化良性：血管瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、泪腺瘤、皮样囊肿、骨瘤等。神经鞘瘤脑膜瘤CT：⑴视N增粗，少数呈纺缍形⑵肿瘤多为结节状，边清，呈等密度⑶有时肿瘤内可见点状钙化⑷增强，肿瘤可均匀强化，视N不强化（轨道征象）海绵状血管瘤恶性：恶性混合肿瘤、视网膜母细胞瘤、转移瘤等。MRI：⑴对钙化不如CT敏感⑵T1低信号灶⑶T2低、高混合灶⑷显示颅内累及优于CTzyc:视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤zyc:黑色素瘤双侧视网膜母细胞瘤转移瘤多来自肝、肺及乳腺Ca，多累及葡萄膜CT：⑴球内后腔不规则高密度肿块⑵沿眼球后壁走行MRI：⑴后腔肿块⑵信号变多样DDX：同上转移瘤转移瘤成人中最常见眼部恶性肿瘤，单眼发病CT表现：⑴眼内后腔肿块，等或稍高密度⑵增强后肿块均匀强化⑶肿块内常无钙化，但可有出血zyc:眼黑色素瘤（二）炎性假瘤：可发生在肌锥内，多为单侧CT：分为弥漫型、肿块型、泪腺型和肌炎型⑴弥漫型（单侧或双侧）a.球后间隙密度增高b.眼外肌，视神经增粗*c.眼环增厚,密度增加d.泪腺增大e.各结构边界模糊⑵肿块型a.上述a-e的特征b.可见边界清、密度均匀的肿块DDX：眶内肿瘤，无上述a-e特点⑶泪腺型：a.双侧或单侧泪腺增大b.边清呈半圆或扁平型⑷眼肌型:a.眼肌肥大,边不清b.常累及直肌附着点c.可同时泪腺增大MRI：⑴单侧眶内，肌锥内肿块⑵边界模糊⑶眼肌、视N常受累增粗⑷肿块MRI信号不均，T1、T2信号均低⑸眶尖肌肪信号消失（特点）⒊血管畸形CT：⑴条状异常血管团⑵可有静脉石（钙化）⑶增强血管影（三）眼格氏病格氏病（Grave’s）和眼型格氏病（只有眼征而无甲状腺机能亢进者）CT：⑴眼外肌增粗，受累无顺利⑵可有视N增粗⑶眼环增厚，密度增高⑷泪腺弥漫性增大⑸球后间隙密度增高，边欠清⑹多为单侧，也可双侧⑺增强后可有不同强化（四）眼外伤⒈眼内异物⑴X线检查眶内不透X线异物目的：A、有无异物B、位置C、球内与球外⑵CT：A、点状高密度影B、对不透X线或半透X线较平片好C、可用手定位（球内、眶内、视N）缺点：A、不能显示本层植物异物B、异物被炎性渗出，出血，肉芽掩盖而漏诊C、较大金属异物伪影多⑶MRI：少用⒉眼眶骨折⑴X线平片A、骨折和移位，视N管骨折呈变形B、眼眶积气⑵CTA、骨折线、骨片移位B、眶骨内陷，或向凸骨折C、局部出血，积气⑶MRI：对骨折不及CT敏感，但对软组织损伤、骨膜下出血好。晶体脱位：眼球破裂，晶体脱位⑴CT、MR示眼球变形⑵晶体可脱入前房，玻璃体内或夹在瞳孔中央视神经损伤原发性损伤—骨折损伤CT：A、视神经断离B、视神经管骨折，骨膜下出血C、CT无法示视N膜下出血等MRI：A、可显示视N断裂，受压B、鞘膜腔内出血一高信号C、硬膜下，蛛网膜下腔出血第二节鼻窦一、概述骨+气体自然对比好，适于X线检查二、检查方法㈠普通检查：平片⒈枕颏位：Water’s位⒉鼻额位：柯氏位⒊侧位⒋眼眶斜位：即视N孔位㈡体层正、侧位㈢造影检查如上颌窦造影三、正常X线表现额窦筛窦上颌窦蝶窦鼻腔观察要点：⒈发育情况⒉透明度，密度⒊窦壁情况，粘膜厚度＞2mm⒋鼻腔四、常见病X线诊断㈠鼻窦炎：化脓，变态反应性X线表现：⒈窦腔透亮度改变⒉窦内积液，液气平⒊窦内粘膜增厚⒋骨质改变：吸收、模糊（急）硬化（慢）⒌息肉和囊肿㈡鼻窦囊肿粘液囊肿：窦口阻塞，粘液潴溜X线表现：⒈窦腔密度增高⒉窦腔膨大⒊窦内骨隔消失⒋骨壁变薄，吸收，增生⒌病因X线征象：骨折、骨瘤等粘膜下或粘液腺囊肿X线表现：二者X线不好区别⒈窦内见圆形或半圆青工致密影⒉骨壁完整⒊窦腔不扩大含齿囊肿X线表现：圆形或半圆形致密影+牙冠在囊内根尖囊肿X线表现：囊肿位于牙根部根尖位于囊内㈢鼻窦肿瘤骨瘤：三型X线表现：⒈致密骨型—均匀增白的肿块⒉松质骨型—内有骨小梁，周有薄骨皮质⒊混合型—密质骨+松质骨肿块大小不等，呈圆或椭圆，大多呈分叶，边界清肿瘤恶性肿瘤，癌多于肉瘤，上颌窦多见X线表现：⒈窦腔密度增高⒉骨壁破坏：局限或广泛⒊附近骨质破坏⒋软组织肿块第三节中耳与乳突一、概述中耳、乳突小房含有气体，有自然对比，适于X线检查，用于慢性中耳炎，胆脂瘤，先天畸形，肿瘤诊断。二、检查方法㈠普通检查（平片）双45度前后斜位（Mayer麦氏）35度侧斜位（伦氏）45度后前斜位（Stener斯氏）眼眶正位，颅底轴位㈡特殊检查—体层三、正常X线表现乳突分型：气化型板障型混合型硬化型四、中耳、乳突炎的X线、CT表现㈠急性乳突炎⒈乳突蜂房模糊不清，间隔骨质吸收，小房均匀浓密⒉间隔破坏，小房融合，形成脓肿—不规则的较不透亮的腔隙⒊如发生在板障型乳突：乳突密度增加⒋骨破坏及死骨--乳突骨髓炎㈡慢性乳突炎急性转变而来⒈乳突小房密度增高，小房内见增厚的粘膜⒉常合并有肉芽组织和胆脂瘤形成⒊可继发脑内感染，脑脓肿㈢胆脂瘤慢性化脓性中耳炎的常见并发症，为脱落上皮聚集而形成的团块，好发于上鼓室，鼓室入口和鼓窦。⒈多发生于硬化型乳突⒉骨质破坏区，多呈圆形，边缘清楚光滑，常有硬化⒊小胆脂瘤：上鼓室，入口扩大大胆脂瘤：可致空腔骨壁破坏，可穿破乙状窦前壁或外耳道后壁(四）中耳癌(Caofmiddleear)中耳癌较小见、多为鳞癌，常累及颞骨、破坏迷路，浸入颅内。中耳癌(Caofmiddleear)平片&CT以鼓室为中心较大范围的骨质破坏：外耳道，乳突，颞骨，乙状窦前壁，鼓室盖，耳窝软组织肿块。（五）先天畸形中耳、外耳、内耳来自不同的胚胎始基、畸形可单独发生或合并存在。CT是先天畸形的首选。先天畸形--CT外耳---闭锁（膜性、骨性）中耳---中耳畸形—鼓室小、听小骨小内耳---内耳畸形见迷路消失或呈一致密块（六）乳突骨折多为线形骨折听小骨脱位乳突小房密度增高-渗出、出血CSF耳漏五、鼻咽与喉（略）鼻咽腔：前界-鼻中隔、后鼻孔顶界-颅底+粘膜后壁-C1~2软组织两侧-咽侧壁（咽鼓管开口、咽隐窝、圆枕）鼻咽癌鼻咽癌（NasopharygealcarcinomaNPC)常见病男多发与EBV有关鼻咽癌X线鼻咽部软组织肿块鼻咽部气道变窄咽壁呈不规则隆起颅底骨质破坏鼻咽癌CT鼻咽部软组织肿块咽鼓管开口、咽隐窝闭塞、消失鼻咽部气道变窄咽壁呈不规则隆起、肿块、咽旁间隙变小、消失颅底骨质破坏颈部淋巴结转移自学篇六、腮腺七、颌面部八、甲状腺和甲状旁腺问答:⒈眼眶肿瘤的起源与X线表现？⒉乳突胆脂瘤的X线表现？⒊鼻窦炎的X线表现？⒋鼻窦囊肿的X线表现？⒌上颌窦Ca的X线表现？