糖尿病分级诊疗服务技术方案

中华糖尿病分级诊疗服务技术方案01020304我国糖尿病的现状糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准糖尿病患者的筛查、诊断与评估糖尿病患者的管理目录CONTENTS05糖尿病患者的治疗01我国糖尿病的现状主要从患病率、发病率、糖尿病患者情况分析1型糖尿病占90%患病率2型糖尿病8300万特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的4种类型发病率根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约680万我国成人糖尿病患者总数约9240万人占9.7%患者情况按照就诊率管理率40%推算，全国范围接受医疗服务的患者数约为3320万人02糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准发挥团队服务作用，指导合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达标，减少并发症，降低致残率和病死率。基层医疗卫生机构上转调整明确诊断的2型糖尿病患者既往有血糖异常，但不能明确诊断者病情稳定控制良好出现需上转的新情况需要专科医生调整方案转至上级医院明确诊断复诊取药日常健教未达到糖尿病诊断标准明确诊断为2性糖尿病者上转筛查并发症上转处理适时复诊不适随诊健教评估确定治疗方案初次发现血糖异常，病因和分型不明确者儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者妊娠和哺乳期妇女血糖异常者糖尿病急性并发症血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者6血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者7糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者891011糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者出现严重降糖药物不良反应难以处理明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估上转初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定糖尿病急性并发症治疗后病情稳定糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标下转①血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmoL/L；②血压达标：140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量03糖尿病患者的筛查、诊断与评估筛查人群高危人群筛查时间正常者至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次筛查方式空腹血糖OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）YourtextClickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。1.病史〃年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、酮症酸中毒）〃饮食、运动习惯、营养状况、体重变化〃以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况〃酮症酸中毒发生史：发生频率、严重程度和原因〃低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因〃糖尿病相关并发症和合并症史如微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症〃身高、体重、BMI、腰围、臀围〃血压、心率、心电图〃眼底检查〃甲状腺触诊〃皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）〃详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）〃HbA1c：如果没有2～3个月内的结果，需要测定〃在1年之内没有如下结果，需要测定血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值血清肌酐和计算的GFR〃1型糖尿病、血脂异常症和年龄50岁的妇女需测定血清TSH（促甲状腺激素）04糖尿病的治疗综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。个体化目标具体目标以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则1.健康体检2.合理膳食适量运动，控制体重戒烟限酒保持心理平衡建议每年一次05糖尿病的管理分类管理标准分类分类方法管理方式随访内容随访频率空腹和餐后血糖监测常规管理血糖稳定、无并发症或并发症稳定的患者门诊就诊随访电话随访上门随访1.症状2.身高、体重和体质指数3.生活方式指导4.血压5.体格检查每年4次，即3个月1次.每月1次强化管理有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者每年6次，即2个月1次至少每月1次患者自我管理患者并发症及合并疾病的检查感谢聆听，批评指导医疗机构的名字请在此输入