糖尿病医学营养治疗指南

《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》—糖尿病肾病营养治疗北京协和医院陈伟今天我为大家介绍一下糖尿病肾病营养治疗专题。首先我们来介绍一下蛋白尿是影响糖尿病肾病发展的重要因素。可以看到，在慢性肾功能不全糖尿病肾病的发生它是有一定的相关性的。首先在糖尿病发生以后就应该在第一个5—10年来进行初级的肾脏病的预防，在期间主要以高滤过和出一些蛋白尿为主要的表现。到了慢性肾功能不全的失代偿期就是进行二级预防，以及到最终的最后的一个预防，来减少发生终末期发生肾功能衰竭的一些可能性。因此在糖尿病肾病最早期出现的是一个微量的蛋白尿的水平，逐渐的出现一个大量的蛋白尿或者称之为显性的蛋白尿，然后再向肾脏功能的进一步的降低，最终进入到终末期的肾功能。因此在整个过程中蛋白尿是和糖尿病的死亡发生危险因素是密切相关的，在这个研究中我们可以看到，在正常白蛋白尿水平，微量白蛋白尿水平，以及大量白蛋白尿水平，那么其发生死亡危险的因素是完全不同的。而对于尿蛋白进行一个临床的干预，使得尿蛋白水平下降，却能够显著性的改善肾脏病的结局。在2004年这篇文献中可以看到，当尿蛋白下降30%以上，那么终点事件的发生有一个显著的下降，同时对于终末期肾功能衰竭，蛋白尿下降超过30%。1996年的荟萃分析可以看到，适量的限制蛋白质的饮食能够显著降低糖尿病肾病患者GFR以及肌酐清除率以及下降的风险。但是如果单纯的应用低蛋白饮食，又没有补充充足的能量，就很容易造成营养不良的发生，因为蛋白质负责组织的修复和利用，当它摄入降低的时候，人体体内的环境可能受到影响。这个时候可能需要配合α-酮酸的制剂来进行蛋白质摄入控制。在世界各国采用低蛋白饮食加酮酸饮食能够有效地降低糖尿病肾病患者的一个蛋白尿的水平，这个在各个国家有糖尿病或者没有糖尿病的人群都能力得到类似的一个结果。同时能够有效的改善GFR的一个水平。有助于除了在进行肾脏病的防治和延缓进展，至于有研究表明才能够改善II糖尿病肾病患者的胰岛素抵抗的水平。接下来我们介绍一下糖尿病肾病治疗的相关内容。首先基本原则是希望能够限制蛋白质的摄入，不论是在I型糖尿病患者，每天的血糖能够下降28%，还是II糖尿病患者的血糖水平下降，胰岛素敏感性的增加。那么在正常人的情况下进行限制蛋白，可以使得肝糖原的输出减少，糖异生减少、血糖水平能够下降21%。为什么低蛋白饮食配合α-酮酸会对于糖尿病有如此之多的益处？从机体方面我们应该如何去看待？可以看到坚持低蛋白饮食有助于改善肾脏的血流动力学的情况，能够促进蛋白质合成代谢，减少蛋白尿的发生，改善局部的RAS系统所担负的作用，并且防止产生过量的过氧化物质，能力增加降蛋白尿的作用，减少代谢性酸中毒，纠正胰岛素抵抗和脂质代谢的异常，能够有助于改善消化道症状，纠正甲状旁腺功能亢进症的情况，防止盐摄入过多造成的损伤。在2005年由肾脏病学会以及内分泌学会共同来制定了我国第一部慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识。那么根据疾病的分类，仍然分为透析前和透析后，那么透析前由非糖尿病患者分为CPD1到2期、3期，以及GFR的重度的下降。而在糖尿病方面，进入到临床肾病期，当GFR开始下降的时候，就应该开始考虑限制蛋白质的摄入在0.6g/kg/d。这里面的酮酸制剂是按照0.12g/kg来提供。此外在透析后的患者，不论是维持性血液透析，还是维持性腹膜透析，补充垂足的蛋白质的营养以及充足的能量能够有助于能量的代谢。在透析前要求糖尿病并发CKD1-4期的患者的饮食蛋白摄入量在0.8g/kg。传统观念只注重了血糖的控制，限制蛋白质的摄入对并发CKD1-4期的糖尿病患者是同样重要的。除了限制高蛋白入量之外，还要注意质的控制，蛋白以高省物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和植物蛋白。其中优质蛋白和非优质蛋白主要是根据氨基酸的构成与人体血浆内氨基酸的构成有一定的关联。因此应该鼓励慢性肾脏病的患者尽可能的多摄入优质蛋白质，包括蛋类、畜肉、禽肉、水产品、奶及制品以及大豆和其制品，而非优质蛋白主要是包含在豆类的食品、杂豆类的食品、面筋类的蛋白，动物及水果的蛋白，再有就是坚果类的蛋白。值得一提的是大豆蛋白在植物种属于优质蛋白质，因为其生物价也是非常高的，那么同时大豆蛋白中含量丰富的抗氧化、抗血脂的作用，它的有效成分以及保持一个低GI食物的摄入。单不饱和脂肪酸为主的橄榄油和山茶油，而多不饱和脂肪酸主要是在必需脂肪酸，如α-亚麻酸、亚油酸等。再一类是植物的载醇，来自于植物。对于不推荐的脂肪主要是胆固醇、饱和脂肪酸和反式脂肪酸三种类型。三大功能物质除了脂肪、蛋白质之外，剩下的就是碳水化合物，那么碳水化合物的选择，对于肾脏病患者在透析前，那么有利的碳水化合物包括纯淀粉类的东西，包括麦淀粉膳食，包括低血糖生成指数的蔬菜和水果类。而对于一些碳水化合物的不利的影响，主要包括在单双糖类，如玉米糖浆、果糖、蔗糖、白砂糖以及粗粮类的低GI的食物。必要时候需要注射胰岛素来保证碳水化合物的一个足量的摄入，同时应该补充，尽可能的补充各种维生素及微量元素，包括叶酸充分供应，磷的入量尽可能的通过低蛋白饮食限制在800mg/d以下。最后我们来介绍医学营养治疗中与营养相关的内容。首先在新版的2010年糖尿病医学营养治疗指南内容中可以看到，推荐透析后的患者，普遍存在维生素D[25(OH)D]的缺乏，而充足的钙化醇能够有助于糖尿病肾病患者的一个血糖的控制。可以看到在糖尿病肾病患者透析后补充钙化醇是有助于糖尿病肾病治疗中血糖的控制。除此之外，在使用静脉注射1g左旋肉碱治疗血透患者8个月，心脏功能能得到改善。糖尿病肾病患者透析后营养治疗的实施方案，则与普通的透析患者相差无几。稳定期的血透的患者建议每日的蛋白质的摄入量在1.2g/kg/d，而稳定的透析的患者每日的蛋白质摄入量在1.2—1.3g/kg/d，在合并一些急性的消化性的疾病，分解性的疾病的时候，可以考虑同时补充复方α-酮酸制剂来达到一个蛋白质的平衡。那么在食物摄入蛋白质50%以高生物价蛋白为主。每日的能量推荐摄入到35kcal/kg.d，60岁以上活动能力较小的人，会适当的减到30—35kcal/kg.d。同时希望补充多种的维生素及叶酸。最后一部分是糖尿病肾病饮食的实施。那么这个时候在糖尿病肾病的营养治疗中需要营养师的作用。那么他主要负责讲解低蛋白饮食和酮酸饮食的一个重要意义和注意事项。讲授食物交换份的一个应用，指导患者熟悉食物蛋白质的数和量。根据患者的个体情况习惯性制定，习惯制定这个个性化的食谱。指导麦淀粉食物的制作、低氮食物的选择，指导控钠、控磷等烹调技巧，指导饮食日记的记录，并且提出坚持随访的重要性。其在安排中那么可以看到，我们如果建议一个患者是0.6g/kg，他的行走在受到一定的影响的时候，就只能每天摄入在30g左右的蛋白质。那我们来看一下常见的食物中所含蛋白质的量。100g标一粳米是7.7g，将近8g的情况，而特一精粉中100g里边有10g是植物蛋白的来源，每100g瘦肉中含有20g左右的动物来源蛋白质，每100g虾中含有8.7g蛋白质，每个鸡蛋50g则含有6.4g蛋白质，那么每袋牛奶224毫升仅含有6.7g的蛋白质。为了便于广大患者记忆，我们特定设计了中国的糖尿病肾病的食品交换份。其中将食物分为含100g食物中分为油脂类、瓜果蔬菜类和淀粉类。含有4g蛋白质的主要是在谷薯类、坚果类和绿叶蔬菜类。对于肉蛋类、豆类、低脂奶类不建议常规的饮用。那么应用这样的例子可以看到，每日给4份肉蛋奶类，每份是包括7g，7g左右蛋白质。12g来自于非优质蛋白，那么主要表现在以绿色蔬菜、瓜果蔬菜、水果中，那么谷物中含有蛋白质的量也比较，相对来说在谷物中含有蛋白质的量是相对比较多的。那么计算完总体的一桌的中的营养需求，那么最终还是要体现在一个能量上。也就是说规定，按照规定的总能量的时候刨掉非优质蛋白的蛋白质的数量，最终剩下的不足部分由淀粉和植物油。为了便于大家理解，我们将常见的食物以及能量所分配的蛋白质、谷类、淀粉、绿色树栽、瓜果类等等，都一一对应，便于将来我们的使用。用这样的快算法能够尽快的了解膳食中蛋白质的一个摄入。如图的例子，主要表现在一个对于1900kcal的一个食物60g蛋白质，不太熟悉，不太使用的。我们配合临床的工作，将食物分成早餐、中餐、晚餐，每一餐其能量和蛋白质、热量都有略微差别，那么这样就便于去组合不同来源、不同来源食物，不同的残余中，那么对于不同能量的这种CKD，就是慢性肾功能不全以及糖尿病肾病中那么如何去简单的去搭配。对于一些低蛋白质的食物，那么还可以在粉丝、粉条、粉皮、淀粉、饴糖、植物中烹调油，那么都可以看到这些食物中的优势。对于饮食原则主要是促进其食欲、改善其营养，可以用汤来调调口味，进行颜色搭配，与家人共同进餐，少量多餐，吃稀、软、烂的饮食。在实施低蛋白饮食的时候，一要注意防止营养不良的发生。最关键的一方面是制订合理的低蛋白饮食，即不要一味地去限制蛋白质，不管体内的情况，也不要听之任之，那么要进行制订合理的低蛋白饮食治疗，对于病人的营养状况进行一个密切的监测。低蛋白饮食需要监测病情的进展和营养状况。那么每4—6周要求糖尿病肾病的患者要来检查血糖、血压、血尿素氮和血肌酐的水平，患者的营养状况以及水电解质的水平。便于及时的进行。需要注意的是，低蛋白饮食必须要在低盐饮食的基础上进行实施，加用α-酮酸一定要以低蛋白饮食为基础。与ACEI或ARB类联合效果可能会更加，使用α-酮酸制剂的时候应该注意高钙血症、转移性钙化等等情况，以保证足够的能量摄入。对于伴有代谢性疾病的透析前患者的评估，那么使用LPD的时候要特别注意去除和观察营养情况。总结一下，在糖尿病治疗中，除了注意异常糖代谢纠正以外，也需要注意对肾脏的保护，后者一旦出现，不但进展快，而且会有很多的并发症。在确定有适应证的时候，不能以食谱过于难配，血糖控制手段需要进行更改等理由，而任凭肾脏病变进展，低蛋白饮食合并酮酸是值得在糖尿病肾病治疗中推广的一种手段。由于糖尿病肾病已经成为糖尿病的严重的并发症，所以控制血糖并不能成为治疗本病的唯一的目标。一旦进入临床的糖尿病肾病期，即开始应该限制蛋白的摄入量，以及加用酮酸制剂。感谢大家对于今天这堂课的聆听，我们从蛋白质、蛋白尿以及糖尿病肾病发生发展的原理开始向大家逐级的来介绍，如何进行一个根据病人的个体情况进行一个营养的补充。谢谢大家！《中国糖尿病医学营养治疗指南》解读北京协和医院陈伟大家好！今天由我来介绍一下《中国糖尿病医学营养治疗指南》的诞生。介绍的内容分为两个层次：第一，介绍一下这本中国第一部某专病的医学营养治疗指南产生的一个历程。第二特，重点介绍一下其内容的精妙。首先我们来介绍一下指南产生的历程。既往医学营养治疗这个概念是在1994年首次由美国营养师协会首次提出，在此之前人们多以糖尿病患者营养与饮食指导原则或者是糖尿病饮食咨询为主要原则，而提出医学营养治疗旨在更好的阐明营养在糖尿病治疗中的重要性以及工作流程。2002年由美国ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并且制定出证据分级的标准，此后每2年更新一次。到了2006年提出糖尿病患者应该接受注册营养师指导下进行的个体化营养治疗，以达到理想的治疗目标。由于医学营养治疗可以节约医疗花费，并且在临床研究中得到证据能够改善临床结局，因此ADA提出应该由相关的保险公司或医疗保障机构来支付医学营养治疗的费用。中国糖尿病医学营养治疗指南历经2年，在糖尿病与临床营养两个领域专家携手力作的前提下，设计了糖尿病营养预防、治疗以及并发症防治、肠内外营养支持技术等诸多领域。结合了中国糖尿病的流行病学特点，以及目前能够得到的糖尿病医学治疗的循证医学证据为主体进行设计并且产生。这样的一个指南首先需要遵循医学营养治疗指南的一些指南的撰写办法，因此由几位中青年医师组成了指南撰写支持小组，首先复习了世界卫生组织指南的编写指南，那么以及AGREE协作网中，列出的临床指南编写方法学的原则，结合中国糖尿病防治工作的实践产生指南的草稿。整个《指南》的编写组织由中华医学会糖尿病学分会以及中国医师协会营养医师专业委员