慢性病综合防控工作规范

张家塬中心卫生院慢性病预防控制工作规范张家塬中心卫生院二○一二年三月二十八I前言慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”），既是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。为充分发挥基层医疗卫生机构、医院等在慢性病预防控制（以下简称“慢性病防控”）中的作用，明确各自职责、任务和内容，规范慢性病防控工作流程和考核标准，提高慢性病防控效果，特制订《张家塬中心卫生院慢性病预防控制工作规范》（以下简称“《规范》”）。《规范》重点围绕严重危害我国人民健康的心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病、脑卒中等4类疾病，对卫生院和各村卫生室开展的慢性病防控工作进行规范。基层医疗卫生机构重点开展高危人群的早期发现和规范化管理以及常见慢性病患者的诊疗和随访管理，开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记报告，促进病人康复和提供转诊等服务。医院重点提供慢性病危重急症病人的诊疗和临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生机构开展二、三级预防，开展慢性病预防控制的有关培训和指导及科学研究，提供转诊服务等。本《规范》只是对卫生院及各村卫生室慢性病防控的职责、任务、流程等提出要求，在具体实施过程中，要与慢性病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。慢性病的发生是各种危险因素长期积累的结果，与社会环境、经济、个体生活方式和生理心理因素以及医疗保健服务等关系密切，涉及生命周期的各个阶段，需要采取政策和技术相结合的综合措施，卫生部门与政府其它部门和非政府组织密切协作，共同采取行动，才能有效遏制慢性病快速增长的趋势。1第一章机构、职责和人员根据《医改意见》等有关文件精神，结合我国公共医疗卫生体系建设要求，张家塬中心卫生院和各村卫生室在预防与控制慢性病工作中应设立相应的机构、配备足够人员，积极履行慢性病防控工作职责。一、基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分，基层医疗卫生机构包括农村乡镇卫生院和村卫生室。（一）职责1、农村乡镇卫生院和村卫生室（1）承担高血压、糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作。（2）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。（3）提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定等，并配备必要的检测设备，包括体重秤、BMI尺、腰围尺、血糖仪、血压计等。（4）对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。（5）建立居民健康档案，实行动态管理。（6）承担辖区居民慢性病及其所致后遗症和残疾的康复工作，包括康复指导、随访、治疗、护理等服务。（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。（8）农村乡镇卫生院承担对村卫生室慢性病防控的指导和管理。2（二）人员配置参考标准基层医疗卫生机构应组成包括公卫、临床、护理专业人员服务团队提供服务，并在公共卫生科或预防保健科指定1名专门人员负责组织和管理该机构开展慢性病防控工作。要求人员具有执业医师或护理资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。村卫生室也应按照上级要求，开展慢性病防控工作。五、医院医院包括《医改意见》中提及的城市医院和县级医院。（一）职责1、落实35岁以上患者首诊测血压制度。2、对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。3、开展健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询、教育等。4、承担对辖区基层医疗卫生机构的业务培训和防治指导。5、与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。6、开展慢性病有关的健康咨询，包括开设专门的咨询门诊和咨询热线。（二）人员配置参考标准指定至少1名专门人员，负责组织和管理医院开展慢性病防控工作。要求人员应具有执业医师资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。16第二章制订工作计划和实施方案卫生院和各村卫生室履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务，应根据各自的职责任务制订工作计划和实施方案。一、目标按照各级政府或卫生行政部门的工作要求，卫生院及各村卫室制订年度工作计划与实施方案，明确年度慢性病预防控制工作目标、重点内容、预期成果与时间安排，完善保障机制，确保各类机构履行自身工作职责和慢性病预防控制工作的有序开展。二、内容和方法（一）工作计划根据上级或本级政府或卫生行政部门的卫生方针政策、慢性病防控规划、工作重点、机构职责，结合辖区特点，以自身机构职责和工作范围为基础，确定慢性病预防控制工作重点，制定一段时间（通常为“年度”）的具体工作计划与实施步骤。内容一般包括：1、背景与依据：工作计划制定的现实意义与政策依据。2、工作目标与指标：工作计划期望达到的效果与阶段性指标。3、主要任务：为达到工作目标需要完成的工作任务。4、具体措施：为完成主要工作任务需要采取的措施。5、保障措施：人、财、物等方面的管理与保障。6、时间进度：各项具体工作步骤与时间安排。7、考核与评价：明确考核与评价的执行部门、主要内容和方法等。17（二）实施方案根据工作计划，针对特定工作制定具体实施措施与办法，提高工作可操作性和执行性。内容一般包括：1、工作目标：工作期望达到的具体效果和阶段性目标及指标。2、工作内容与方法：具体需要完成的各项工作、方法及要求。3、实施步骤：工作执行的关键环节、时间进度等。4、组织落实：保证实施的人、财、物等方面的管理与保障。5、质量控制：对各个环节工作质量进行控制的方法。6、时间进度：完成工作的时间安排。7、评估：对工作开展的过程、产出和效果进行评估。三、任务（一）个村卫生机构1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组织实施。2、根据工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。3、将需要与疾控机构和医院协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报相关部门备案。4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。5、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。（四）医院1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组织实施。2、根据工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。3、将需要与疾控机构和基层协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报相关部门备案。4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。185、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。四、工作流程和步骤（一）成立工作计划和实施方案起草工作组，指定专人负责起草工作。组长由该机构分管慢性病防控工作的领导担任，相关业务科室的工作人员参与起草，可邀请系统内外有关行政领导和专家参加。（二）收集有关政策和技术资料，结合辖区慢性病流行形势，分析辖区慢性病防控现状，明确本年度慢性病防控工作目标和重点。（三）完成制订慢性病预防控制工作计划。（四）根据工作计划，对各项具体工作制定相应的实施方案。制订工作计划的流程图如下。图2-1慢性病预防控制工作计划制订流程图成立工作组机构职责慢性病有关文件上级工作计划组织实施明确工作任务确定工作目标本辖区慢性病防控形势工作计划草稿工作计划定稿专家论证与咨询机构论证、征求意见19第三章监测与调查建立和完善慢性病监测系统，是动态掌握我国居民慢性病发病、患病、死亡及危险因素的流行状况和变化趋势，确定慢性病预防控制优先领域，制定政策和评价干预措施效果的重要基础。我国慢性病有关监测的框架包括：死因监测、慢性病危险因素监测、发病和患病登记、居民营养监测、国民体质监测、特定人群（孕产妇、儿童、青少年）营养或行为监测、人口和出生资料的收集等内容。监测系统和信息管理系统纳入大的信息系统，进行统一维护。本章重点对死因监测、慢性病危险因素监测、心脑血管事件登记等工作进行规范。一、死因监测（一）目标建立和完善各级死因监测系统，了解居民死亡情况，确定主要死因分布及其变化趋势，为确定慢性病预防控制优先领域，制定政策和评价干预效果提供科学依据。（二）内容和方法1、完善死因监测工作规范根据死因监测技术要求和当前死因监测工作现状，结合相关领域最新进展，不断完善死因监测工作规范。2、建立和完善工作网络建立从中国疾控中心、到省、地市、县区级疾控中心，覆盖所有医院和基层医疗卫生机构的死因监测工作网络。并开展与公安、民政、妇幼和计生部门的合作。对于院外死亡的病例，应建立村（居委会）、乡（街道）、县（区）逐级死因20数据报告网络，确保死因判定的准确性。3、开展死因监测常规工作各级各类医院包括基层医疗卫生机构为死因监测工作的责任报告单位。对于院内死亡，由临床医生填写死亡医学证明书，并由专人通过网络直报系统填报死亡个案信息。对于院外死亡，应建立村（居委会）、乡（街道）、县（区）逐级死因数据报告网络，由村医生或社区卫生服务站医生向乡镇卫生院或社区卫生服务中心防保人员报告死亡数，防保人员和临床医生负责开展死因流行病学调查，填写死亡医学证明书，并通过网络直报系统填报死亡个案信息。县级疾控机构检查死亡医学证明书和死因诊断书的填写质量，根据审核结果，定期向乡一级反馈数据质量，并开展经常性的培训工作。县级、地市级、省级、国家级疾控中心按规范要求审核死亡卡片信息，并避免重复报告卡片。4、培训与督导编写和更新死因监测、漏报调查、督导检查等的标准培训教材，包括教程、试卷等，定期对监测工作人员进行技术培训，提高监测队伍工作能力。制定死因监测工作督导方案和统一的工作流程，组织人员对疾控机构、基层医疗卫生机构、医院等单位的死因监测工作进行督导与检查。完成督导检查报告并及时反馈到相关部门，提高监测工作质量。5、漏报调查漏报调查既包括了解数据的完整性，也包括复查死因诊断的准确性。需要制定漏报调查实施方案，定期抽取样本，开展漏报调查工作；对漏报情况进行评估，合理使用漏报调查结果对常规监测数据进行校正，评价死因监测工作的质量。6、资料的管理与利用定期备份监测数据，并按照数据管理要求长期保存；制订数据分析方案；分析监测数据，定期完成常规分析报告，及时上报和反馈信息。建立数据共享和使用的机制，制定相关制度，按照规定使用数据和提供信息咨询服务。21（三）任务（1）农村乡镇卫生院指定专门人员负责所辖乡镇的死因监测常规和管理工作；收集所辖村卫生室的死因登记信息，统一上报；对死因明确的个案直接网络直报；对死亡原因不清的个案，开展死因推断并进行网络直报；接到县区级疾控机构反馈回的有关死亡原因不清楚的个案，应给予及时复核。定期将所辖各村上一年度分年龄和性别的人口等资料上报县疾控机构。（2）村卫生室收集本村死亡个案情况，对没有明确诊断的，根据死因推断量表进行死亡推断，按照要求，定期上报到所属乡镇卫生院。接到上级反馈回的信息或死亡原因不清楚的个案，及时复核。（3）、医院建立医院内规范化的死因登记报告流程和步骤，规范化填写死亡医学证明书，定期进行院内考核和评价。指定专门人员定期收集院内出具的死亡证明，并给予审核，审核合格后通过网络进行直报，并及时复核反馈的信息。22（四）工作流程和步骤死因信息报告流程如下。图3-1死因信息报告流程图院（县及以上）内正常死亡由诊治医生填写死亡证院外正常死亡由村（社区）医生收集死亡信息非正常死亡根据公安部门出具证明填写死亡证网络报告乡（街道）医生审核填写死亡证县（区）CDC审核,编码国家CDC审核省级CDC审核反馈反馈反馈反馈反馈23（五）过程质量控制1、建立死因监测质量控制工作体系：制订质量控制工作制度、建立质量控制评价指标体系、制订质量控制工作标准流程，开展规范化的质量控制工作，确保死因诊断准确和死亡案例报告完整。2、网络报告资料质量控制：通过网络对死因监测数据进行实时审核，对各报告地区存在的问题进行定期或不定期通报，督促改进工作中存在的问题。3、现场质量控制：开展漏报调查、现场督导检查与考核评价、专项培训等。表3-1死因监测过程质量控制表工作项目关键控制点标准要求完善死因监测工作技术规范修