眼科手术的麻醉讲课稿

眼科手术的麻醉徐德军眼科手术的麻醉在通常情况下，人类由视觉传递的信息占80%以上，因而视觉功能的重要地位是不言而喻的。眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。加之眼科手术病人以高龄患者居多，易于合并全身性疾病，又多为门诊病人，因此眼科手术向麻醉医生提出了其它外科领域所未有的挑战。眼的解剖掌握一定的眼部应用解剖学知识对于麻醉医生来说是很有必要的，这将有助于我们理解眼科手术步骤以及理解眼内压（IOP）的重要性。眼作为视觉器官，包括眼球、视路和眼附属器三部分。眼球和视路完成视觉功能，眼附属器对眼球起保护、运动等辅助作用。眼球的解剖瞳孔角膜悬韧带结膜外直肌巩膜脉络膜视网膜视神经Schlemm管（巩膜静脉窦）虹膜前房后房睫状体玻璃体眼球的一般标定1眼球的解剖成人眼球前后径平均为24mm，垂直径平均23mm，水平径平均23.5mm。正常前后径的变化范围约为21-26毫米；远视眼者前后径较短，近视眼者前后径较长。刚出生时人眼球前后径约为16毫米，而3岁时其前后径已达23mm左右。1眼球的解剖眼球的一般标定如上图所示。角膜表面中心点称为眼球前极；与之对应的后部巩膜表面中心点称为眼球后极。前后极间的连线称为眼球的几何轴，区别于连接注视点、节点和中心凹的视轴。1.1眼球壁的解剖眼球壁分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。（一）纤维膜纤维膜（fibroustunic）主要由坚韧的纤维组织构成，前1/6为透明的角膜(cornea)，后5/6为瓷白色的巩膜（sclera），二者合起来组成眼球的外壳，是具有重要保护作用的坚硬球壁。1.1眼球壁的解剖角膜透明、无色、没有血管，可以使光线透过。角膜虽薄，但屈光力较强，约占全眼球屈光力的70%。巩膜由质地坚韧、呈乳白色不透明的致密结缔组织构成，位于眼球外壳的后5/6部分。1.1眼球壁的解剖（二）葡萄膜葡萄膜（uvea）是眼球壁的第二层膜，呈棕黑色葡萄样外观，含有丰富的血管丛和色素细胞，故又称色素膜和血管膜。葡萄膜由前向后分为虹膜（iris）、睫状体（ciliarybody）和脉络膜（choroid）。1.1眼球壁的解剖虹膜位于葡萄膜的最前部，为冠状位圆盘形的薄膜。虹膜同时含有扩张肌和括约肌纤维以控制其中央孔径，即瞳孔的大小。睫状体位于虹膜后面，且与虹膜直接相邻。睫状体有两项主要功能：产生房水和参与眼睛的适应性调节。脉络膜是位于葡萄膜组织后部的血管层和毛细血管层。脉络膜提供氧气和滋养物营养视网膜外层组织。1.1眼球壁的解剖（三）视网膜视网膜是由胚胎视杯发育而来的一层薄的透明组织，它构成眼球中后壁的内层。视网膜的光感受器可将光线刺激转化成神经信号，经由视神经处理并转送至大脑。视网膜(retina)为大脑的延伸部分，是形成视觉信息的第一站。1.2眼球内容的解剖（一）眼内腔眼内腔包括前房、后房和玻璃体腔。1.前房虹膜把角膜和晶状体之间的腔隙分为较大的眼前房和较小的眼后房，二者借瞳孔相通。前房(anteriorchamber)是指由角膜、虹膜、瞳孔区晶状体、睫状体前部共同围成的腔隙。前房内充满房水，容积约0.25-0.3ml。1.2眼球内容的解剖2．后房后房（posteriorchamber）为虹膜后面、晶状体前面、晶状体赤道部、玻璃体前面、睫状体内面之间形成的间隙。此腔内有晶状体悬韧带，并充满房水，容积约0.06ml。1.2眼球内容的解剖3．玻璃体腔玻璃体（vitreous）腔前界为晶状体、晶状体悬韧带和睫状体后面，后界为视网膜前面，其内填充透明的玻璃体。占眼球容积的4/5，约4.5ml。1.2眼球内容的解剖（二）眼内容眼内容包括房水（aqueoushumor）、晶状体（lens）、玻璃体（vitreous），三者均透明而又有一定屈光指数，与角膜一并构成眼的屈光系统。1.2眼球内容的解剖房水主要是由睫状体产生，通过瞳孔进入前房，然后经过小梁网和Schlemm管通过巩膜外静脉进入静脉系统排出。房水是眼内运输氧气、葡萄糖、蛋白质、药物和炎性细胞的主要输送系统。它为晶状体和角膜的内皮细胞提供营养物质，角膜的供氧大约有一半来自于房水。1.2眼球内容的解剖晶状体是眼球屈光系统的重要组成部分。眼的调节功能主要由晶状体完成：视近物时，睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，晶状体弹性回缩，屈光能力增加；视远物时则相反。晶状体内没有血管，其营养供给依靠房水。各种原因致晶状体混浊时，临床上称为白内障(cataract)。1.2眼球内容的解剖玻璃体是无色透明的胶样体，主要由胶原纤维及98.5～99.7%的水组成。玻璃体占据眼球容积的80%以上。透明的玻璃体液对于眼内组织的代谢起重要作用，它为晶状体、睫状体和视网膜的代谢物提供了转运通道。玻璃体具有屈光功能，也有支撑视网膜和眼球壁作用。玻璃体在其后缘基底部和视盘周围与视网膜相连。随着年龄的增加，玻璃体和视网膜内层会发生脱离，而这正是视网膜脱离最常见的原因。2视路视路（visualpathway）指从视网膜光感受器起，到大脑枕叶皮质视觉中枢为止的全部视觉神经冲动传递的径路。包括六个部分：视神经（opticnerve）、视交叉（opticchiasm）、视束（optictract）、外侧膝状体（lateralgeniculatebody）、视放射（opticradiation）、视皮质（visualcortex）（如下图所示）视路示意图视野视网膜视交叉视束外侧膝状体视放射视皮质视神经3眼附属器眼的附属器包括眼睑结膜泪器眼外肌眼眶眼科麻醉的几个特殊问题眼心反射、眼内压以及眼科药物的全身性作用是眼科手术所涉及的几个重要问题，与麻醉关系极为密切。眼心反射与麻醉眼心反射（oculocardiacreflex,OCR）是由于压迫、刺激眼球或牵拉眼外肌等操作引起的心动过缓或心律紊乱。眼心反射的传入途径是经过睫状神经节到达三叉神经的眼神经分支，然后经过三叉神经节到达四脑室的三叉神经核。眼心反射的传出途径是通过迷走神经的心支和心内神经节，从而减弱心肌收缩和影响心肌传导系统。眼心反射与麻醉眼心反射最常见的临床表现为心动过缓，但也可能表现为二联律、异位搏动、节性心律、房室传导阻滞或心搏停止。由于腹部脏器也受迷走神经支配，因此眼心反射在出现心脏表现的同时也可能伴有恶心和呕吐。眼心反射与麻醉眼心反射最常见发生于眼肌手术中，尤其是小儿斜视矫正手术。Alexander报道在牵拉眼外肌时有90%的病人出现眼心反射。此外在视网膜脱离修补手术和眼球摘除术中也很常见，甚至在眼球后阻滞和眼球后出血时也会发生。眼心反射与麻醉眼心反射的处理措施根据其严重程度而异。如果眼心反射仅仅表现为心动过缓或偶发的异位搏动且血压维持稳定，可暂不予处理。如果表现为严重的心律失常，则应及时停止手术刺激。通常经过一个较短的时间后即可重新开始手术，这是因为眼心反射较易疲劳（重复的刺激会导致迷走效应的减弱），经过一个短的暂停后眼心反射会减弱或消失。眼心反射与麻醉如果眼心反射仍然十分严重，此时应给予抗胆碱能药（格隆溴铵或阿托品）治疗。应注意避免使用大剂量的阿托品，因为大剂量的阿托品可能会导致更加严重的、持续的快速性心律失常。麻醉过浅、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时，眼心反射加重，故应及时避免或纠正这些情况。眼内压与麻醉眼内压是眼内容物对角膜和巩膜所施加的压力。巩膜是没有弹性的，因此眼球的顺应性很低，眼球容量的很小变化就可能引起眼内压发生很大的变化。眼球的容量主要由房水和眼的血管（尤其是脉络膜的血管）决定的。房水的容量是由房水的生成和排出决定的。脉络膜的血管在眼球内构成了一个大而可变的容量。眼内压与麻醉坐位时眼内压的正常值为16±5mmHg（10～21mmHg）正常情况下眼内压值会有一个较小的波动，这是因为：⑴体位的变化（仰卧时增加1mmHg）⑵日间节律(2-3mmHg)⑶血压波动（1-2mmHg，低血压引起眼内压下降，而高血压引起眼内压升高）⑷呼吸动作（深吸气时眼内压降低5mmHg）眼内压与麻醉正常的眼内压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需的。眼内压的过度升高会妨碍脉络膜和视网膜的供血及角膜的代谢，从而有可能导致视网膜缺血和角膜乳浊；眼内压下降或张力过低会增加视网膜脱离和玻璃体出血的风险。术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生眼内容物脱出、压迫视神经的危险；而眼内压降低则增加网脱和玻璃体出血的发生率。眼内压与麻醉凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。麻醉过程中有可能影响眼内压的因素：（1）术前地西泮和哌替啶有降眼压作用；正常人注射常规剂量法托品或东莨菪碱对眼内压影响不大，但对闭角型青光眼病人则可升高眼内压。眼内压与麻醉（2）常用的静脉麻醉药中除氯胺酮和琥珀酰胆碱外均有不同程度的降低眼内压的作用。氯胺酮可引起眼内压中度或显著增高，这种增高可用血压升高和使眼外肌张力增高来解释。眼内压与麻醉琥珀酰胆碱可使眼内压升高6-12mmHg，并维持5-10分钟。这种升高可用琥珀酰胆碱引起眼外肌收缩从而挤压眼球来解释。减少琥珀酰胆碱的使用剂量、预注非去极化类肌松药、地西泮和利多卡因均不能完全消除这一反应，因此对于伴有开放性眼球损伤的病人麻醉诱导是否可以使用琥珀酰胆碱存有争议。眼内压与麻醉（3）吸入麻醉剂如氟烷、异氟烷、七氟烷等可通过降低血压、松弛眼外肌、改善房水引流以及抑制中枢神经系统等机制降低眼内压。N2O可增高眼内压或没有明显影响。眼内压与麻醉（4）麻醉诱导或恢复过程中的屏气、呛咳或气道阻塞会增加眼静脉充血，从而使眼内压升高；气管插管对咽喉部的刺激导致交感神经兴奋使静脉压升高，也使眼内压升高。在气管插管前使用局麻药行表面麻醉或静注利多卡因或芬太尼可降低插管刺激所引起的眼内压升高。眼内压与麻醉（5）术中心率、血压增加时眼内压升高。（6）手术体位对眼内压有一定的影响：头高位时眼内压降低，头低位时眼内压升高。（7）此外，低氧血症、呼吸性酸中毒或高碳酸血症时脉络膜血管扩张，眼内压升高。眼内压与麻醉常用药物对眼内压的影响眼内压与麻醉眼内压与麻醉眼内压与麻醉眼科药物的全身性作用围术期局部使用的一些眼科药物可以经过结膜囊或鼻泪管粘膜吸收，从而产生类似于静脉使用的全身性作用，故应给予充分重视。（1）苯肾上腺素常作为一个散瞳剂来使用。一般其溶液浓度不应高于5%时，因为有报道使用10%的苯肾上腺素溶液会带来严重的并发症。此浓度的溶液一滴即可含有5mg的苯肾上腺素，其并发症包括心肌梗塞、高血压、反射性心动过缓和心律失常等。眼科药物的全身性作用（2）2%的肾上腺素溶液眼睛局部使用可引起房水分泌减少和排出增加，从而可使开角型青光眼患者的眼内压下降。由于每一滴2%的溶液即含有0.5-1.0mg的肾上腺素，因此其很有可能产生全身并发症。其全身并发症包括高血压、心动过速、心律失常和昏厥。眼科药物的全身性作用（3）毒蕈碱类受体阻断剂可用来引起长时间的瞳孔散大。一滴1%的阿托品溶液含有0.2-0.5mg的药物，一滴0.5%的东莨菪碱溶液含有0.2mg的药物，在眼睛局部使用阿托品或东莨菪碱后均可出现全身反应。这些全身反应表现为心动过速、面部潮红、口渴和皮肤干燥，老年患者可出现躁动症状。眼科药物的全身性作用（4）ß－肾上腺素能受体阻断剂（如噻吗洛尔）可用来治疗青光眼，其降低眼内压的原理可能与其减少房水的分泌有关。用药后患者可能会出现头晕、眼花、疲乏和定向力障碍等中枢神经系统功能衰弱的表现。过量的ß－肾上腺素能受体阻断剂会导致心血管功能紊乱，包括心动过缓、心悸、晕厥、心脏传导阻滞或充血性心衰。偶然有诱发哮喘的报道，新生儿应慎用噻吗洛尔滴眼液，因其有引发呼吸暂停的病例报道。眼科药物的全身性作用（5）阿可乐定是一种相对较新的α2－肾上腺素能受体激动剂，局部应用可用来治疗青光眼。它可以使房水生成减少、排出增加。全身