高血压急诊指南

中国急诊高血压诊疗专家共识中国医师协会急诊医师分会2012年11月第一次讨论稿（修改意见和说明均在隐藏页）病例讨论1.摘要某患者，男性，58岁，因“阵发性心前区疼痛3年，加重5日”来急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次3-10分钟，休息或者含服硝酸甘油可缓解。既往史：有“高血压病”20年，最高180/110mmHg，正在服用“北京0号”，不规则复诊，血压控制情况不详。入院查体：急性痛苦面容，神志清，血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐，双肺呼吸音清，腹部无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：1年前，UCG显示左心室肥厚，舒张期心功能减低。2.诊治过程入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟恢复至正常基线水平。心肌标志物提示肌钙蛋白I升高。病例讨论病例讨论诊断是？？？？目前首先需要处理的是？？？怎么控制血压？？？何时开始抗血小板聚集？？？何时抗凝？？？中国急诊高血压诊疗专家共识1前言2定义3急诊高血压的诊断和评估4不同类型高血压急症的诊断流程5高血压急症常规治疗策略6不同类型高血压急症的血压管理7高血压亚急症的治疗目录中国急诊高血压诊疗专家共识1前言急诊高血压是急诊科常见急症，临床表现以血压急性升高为主，同时伴有或不伴有脏器功能损害。由于患者基础条件不同，急性升高的血压对机体组织器官影响也不尽相同，部分会使基础疾病、新发疾病，快速进展，造成严重后果。急诊医师对急性升高的血压的处理结果直接影响患者预后。多发病•急诊高血压的发病率为1-2/百万。•中国高血压患者已超过1.6亿，但大约2/3的高血压患者并未获得充分的血压控制，血压控制不佳导致急诊就诊的比例升高。•其中1-2%的高血压患者会发生高血压急症。危害大•高血压急症发病急，预后差。•如未及时救治，部分的高血压急症患者12个月内死亡率达50%。•是疾病致残的首位疾病。缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准。1.KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.1998;9:133-142.2.ZampaglioneB,etal.Hypertension.1996;27:144-147.中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识2定义中国急诊高血压诊疗专家共识急诊高血压是急诊就诊并常需要紧急处理,由一系列以血压增高为主要临床表现之一的临床综合征，主要包括高血压急症及亚急症（高血压危象）。高血压急症常是在短时间内(数小时或数天内)血压的急剧升高,（BP＞180/120mmHg）并伴有一个或多个急性或既往存在慢性靶器官损害，但由于血压升高导致靶器官损害急性加重。患者没有特定的血压标准。最常累及的靶器官有：脑、心脏、大血管、肾脏和妊娠子宫等。患者常需住院和静脉应用降压药物。（血压突然或明显升高，一般BP＞180/120mmHg。同时伴有进行性心·脑·肾·等重要靶器官功能不全的表现.）高血压亚急症指血压显著升高（BP＞180/120mmHg），但不伴急性靶器官损害(或慢性损害急性加重)。通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估，监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。(患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。)中国急诊高血压诊疗专家共识•1、血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。•2、应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。血压下降幅度并不是高血压急症和亚急症治疗效果的金标准，目标血压仅仅是脏器功能保护的先决条件。•3.高血压脑病，恶性高血压等，实质均属于高血压急症范畴。•高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合征。恶性高血压：动脉血压严重升高（舒张压通常140mmHg，但不是必须），伴有血管损害，包括视网膜出血、渗出和/或视乳头水肿。若无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。中国急诊高血压诊疗专家共识特殊情况：1.在临床上，若收缩压≧220mmHg，和/或舒张压≧140mmHg，则无论有无症状亦视为高血压急症。2、对于妊娠期妇女或者某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压可能并不显著，但是危害极大（对脏器损害较重），也应视为高血压急症。3、某些患者既往血压显著增高，而且已经造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压收缩压≤210-240mmHg，和/或舒张压≤120-130mmHg，但检查明确提示并发急性肺水肿，主动脉夹层，心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。中国急诊高血压诊疗专家共识3发病机制中国急诊高血压诊疗专家共识1、各种应激因素、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下，交感神经张力亢进和缩血管活性物质（肾素、血管紧张肽II）释放增加，诱发短期内血压急剧升高。2、全身小动脉痉挛3、肾素-血管紧张肽系统，压力性利钠等综合因素4、遗传因素中国急诊高血压诊疗专家共识4临床表现中国急诊高血压诊疗专家共识短时间内血压急剧升高：收缩压可高达210-240mmHg舒张压可达120-130mmHg。伴随症状：头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊反之，缺少器官功能损害的临床表现，考虑高血压亚急症。需要指出的是：真正区分是否伴有靶器官损伤，需要结合相应的辅助检查。高血压急症靶器官损害临床表现脑卒中：颅内压症候群；脑膜刺激征；定位症状/体征高血压脑病：剧烈头痛、恶习及呕吐；神经精神症状先兆子痫和子痫：妊高症基础，头痛头晕、视物模糊眼底改变：眼底检查出现视乳头水肿；视网膜出血和渗出充血性心力衰竭：发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等。急性冠名综合征：胸痛、胸闷，心电图缺血改变。急性主动脉夹层：无心电图改变的撕裂样胸痛，周围脉搏消失进行性肾功能不全：少尿、无尿、蛋白尿、管型，血肌酐及尿素氮升高高血压患者非靶器官损害临床表现自主神经功能紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤、尿频。心率增快，可110次/分。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高并不伴有一过性或者永久性脏器的急性受损。中国急诊高血压诊疗专家共识5临床评估临床评估包括以下三方面：确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害及相关的临床情况目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症。临床评估⑴高血压相关病史•一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的。•迅速了解高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素，患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的，用药时长、依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑。•有无肾脏疾病家族史（多囊肾），阵发性头痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞瘤），阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性高血压表现。中国急诊高血压诊疗专家共识1、病史询问（2）寻找血压异常升高的诱因是临床评估的重要环节急诊高血压的病因相对复杂，最常见的病因是原发性高血压未及时诊断或未充分治疗。其次，肾脏疾病继发(如肾动脉狭窄，急性肾小球肾炎)、胶原性血管病或肾脏移植。妊娠相关的子痫/子痫前期也是高血压急症的重要因素。其他少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺危象(如嗜铬细胞瘤、拟交感药物摄入、脊髓损伤后自主神经功能异常，违禁药物或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用的食物等)。中国急诊高血压诊疗专家共识急诊高血压的病因继发性高血压原发性高血压•患者未按时服药•主动脉缩窄•Cushing综合征•颅内压ICP升高•肾功能异常•妊娠•甲状旁腺功能亢进症•甲状腺功能亢进症•嗜铬细胞瘤•原发性醛固酮增多症•急性尿潴留•急慢性疼痛•服用拟交感毒性药品(可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命)•惊恐发作•服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂)•急性感染其他诱因（3）靶器官损害和功能评估：通过特异性的临床表现评估有无潜在的靶器官损伤中国急诊高血压诊疗专家共识1、急诊高血压的诊断：病史询问主诉症状提示胸痛急性冠脉综合征和主动脉夹层呼吸困难急性冠脉综合征或急性心源性肺水肿中枢神经系统症状蛛网膜下腔出血、脑实质出血、缺血性卒中或高血压脑病突然出现头痛蛛网膜下腔出血神经局灶性缺陷缺血性卒中或颅内出血癫痫发作、视觉障碍或意识改变高血压脑病⑴血压测量①应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在5分钟后重复。②如两上肢血压差值在20mmHg以上，应考虑主动脉夹层。③必要时应测定立位(评价血容量降低)和仰卧位血压。④袖带应至少围绕上肢的80%，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估；相反，袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。⑵靶器官损害和功能评估中国急诊高血压诊疗专家共识•眼部检查:存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿提示高血压急症•眼底镜检查:需要关注是否存在微动脉痉挛,视网膜水肿,视网膜渗出,视乳头水肿,或视网膜静脉充血。可发现慢性高血压患者；出现急性变化；新的视网膜出血(表浅/火焰状深部/针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿•颈部：甲状腺肿大,颈部杂音，颈静脉怒张•心血管系统：心脏扩大,心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音和下肢水肿。•肺：左室功能不全的体征(湿罗音或哮鸣音)•腹部：腹部杂音,腹部肿块•神经系统：快速床旁的神经系统检查，包括意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。•特别体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压的可能性。特别是症状不典型，但血压明显增高的急诊患者，更需要系统、详实的体格检查尽早明确高血压急症的诊断。2、体格检查3、辅助检查【常规检查】血常规尿常规生化【依病情选择压】胸片心肌标志物BNP血气分析女性应进行妊娠测试。【必要时】CT、UCG、MRI中国急诊高血压诊疗专家共识6急诊高血压的治疗原则评估病情，区分高血压急症和亚急症，进行针对性治疗。中国急诊高血压诊疗专家共识1、基本原则：1）及早准确评估病情风险2）高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查病因。3）高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药，逐渐控制血压。2、血压控制节奏和目标1）高血压急症患者：降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。2）高血压亚急症：患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降却可能产生严重的并发症，并影响预后。初始治疗，需找并处理相关临床情况及诱因，给予口服降压药物治疗，可在24-48小时将血压缓慢降至160/100mmHg.或者数周内将血压逐渐控制。急诊治疗时避免静脉用药或者口服快速降压治疗。高血压急症的治疗基本原则目标•迅速恰当地将患者血压控制在目标范围•防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害早期进行评估•做出危险分层•制定个体化的血压控制目标和用药方法迅速降压•选择适应有效的降压药物•静脉给药（注射泵或静脉滴注）•无创性血压监测或者测量血压•情况允许及早开始口服降压药治疗控制性降压•降压过程中如发现有重要脏器缺血表现，应恰当调整降压幅度高血压急症的治疗基本原则合理降压-----药物选择•起效迅速•短时间内达到最大作用•作用持续时间短•停药后作用消失较快•不良反应•心率、心输出量和脑血流量影响小乌拉地尔•高血压危象的一线治疗药物•双重降压，起效迅速•不影响心率和降颅内压•比硝普钠更简单安全的治疗选择中国急