中国结直肠癌诊疗规范(2017年12月发布)

中国结直肠癌诊疗规范一、概述一、概述我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015中国癌症统计数据显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37．6万，死亡病例19，1万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变。2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不适。4．腹部肿块。5．肠梗阻相关症状。6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。（二）疾病史和家族史（2015版新增）1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：林奇综合征，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征等。（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。（四）实验室检查1.2.3.4血、尿、便常规、粪便潜血试验。5．生化、电解质及肝肾功能。6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19一9。有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。（五）内窥镜检查所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：1．一般状况不佳，难以耐受；2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；3．肛周或严重肠道感染；4．妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。（六）影像学检查1）．X线：推荐气钡双重x线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。2)．B超：了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期的诊断。（六）影像学检查3)．CT推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查检查推荐用于以下几个方面：结肠癌TNM分期诊断；随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移；判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果；阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；有MRI检查禁忌证的直肠癌患者。CT评价直肠系膜筋膜(MRP)的价值有限，尤其对于低位直肠癌；（六）影像学检查4)．MRI检查：推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。如无禁忌，建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2W1扫描；推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者；对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描。5)．PET-CT:不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为推荐使用。6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的患者。（六）影像学检查结肠癌临床关键问题的影像学评价推荐行全腹+盆腔CT（平扫+增强）扫描，可以兼顾肿瘤的位置本身及转移瘤好发部位--肝脏。影像医生学评价结肠癌的TNM分期以及有无EMVI（壁外脉管癌栓）直肠癌临床关键问题的影像学评价1）推荐直肠癌患者行MRI检查，影像学明确肿瘤的位置、TNM分期、直肠系膜筋膜（MRF）状态、有无EMVI。2）对其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT；肝脏推荐行肝脏MRI增强或CT增强，或超声造影检查，如条件允许建议首选肝脏MRI增强，全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。（七）病理组织学检查病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材的限制，活检病理不能确定有无黏膜下浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其它临床信息包括内镜（此处就用的内镜，不是内窥镜）或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变程度。确定为复发或转移性结直肠癌时，确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因、BRAF基因、错配修复蛋白表达或者微卫星状态及其它相关基因状态以指导进一步治疗。（八）开腹或腹腔镜探查术如下情况，建议行开腹或者腹腔镜探查术：1．各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3．可疑出现肠穿孔。4．保守治疗无效的下消化道大出血。结直肠癌的诊断流程结直肠癌TNM分期T分期Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）T1肿瘤侵犯粘膜下（侵透黏膜肌层但未侵入固有肌层）T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层未穿透腹膜脏层到达结直肠旁组织T4肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于附近器官或结构T4a肿瘤穿透腹膜脏层（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润腹膜脏层表面）T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构结直肠癌TNM分期N分期Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0．2mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在：浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠旁，或直肠旁/直肠系膜组织：N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移结直肠癌TNM分期M分期Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实M1a转移至一个部位或器官，无腹膜转移M1b转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移MIC仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移解剖分期/预后组别期别结直肠癌TNM分期期别TNM0TisN0M0ⅠT1N0M0T2N0M0ⅡAT3N0M0ⅡBT4aN0M0ⅡCT4bN0M0ⅢAT1-T2N1/N1cM0T1N2aM0ⅢBT3-T4aN1/N1cM0T2-T3N2aM0T1-T2N2bM0ⅢCT4aN2aM0T3-T4aN2bM0T4bN1-N2M0ⅣA任何T任何NM1aⅣB任何T任何NM1b（十）结直肠癌的鉴别诊断淋巴瘤的鉴别（2015版新增）：淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。主要依靠结肠镜下的活检以明确诊断。三、病理类型（一）早期（PT1）结直肠癌癌细胞穿透结直肠黏膜肌浸润至黏膜下，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌(PTI)。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下浸润深度进行测量并分级，即SM1（粘膜下层浸润深度≤1mm）和SM2（粘膜下层浸润深度＞1mm）。（二）结直肠癌的组织学类型(1)腺癌普通型；(2)腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌；(3)腺鳞癌；(4)鳞癌；(5)梭形细胞癌/肉瘤样癌；(6)未分化癌；(7)其它特殊类型；(8)癌，不能确定类型。（三）新辅助治疗疗效评估肿瘤退缩分级(TRG),用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效0完全退缩无肿瘤残留1中度退缩单个或小灶肿瘤细胞残留2轻微退缩肿瘤残留，并见大量纤维化间质3无退缩广泛肿瘤残留，无或少量肿瘤细胞坏死四、外科治疗结直肠癌的手术治疗原则（1）全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。结直肠癌的手术治疗原则（3）锐性分离（4）由远及近的手术清扫，先处理肿瘤滋养血管。（5）推荐遵循无瘤手术原则。（6）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。（7）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变，如患者可耐受手术，建议行手术探（一）结肠癌的外科治疗1.早期结肠癌cTlNOM0的手术治疗建议采用内镜下切除、局部切除或结肠切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌(WI),可考虑行内窥镜下切除，决定性内窥镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息必不可少。术前内镜超声检查属TI或局部切除术后病理证实为Tl期肿瘤，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求：（1）肿瘤大小3cm；（2）切缘距离肿瘤3mm；（3）活动，不固定；（4）仅适用于Tl期肿瘤；（5）高一中分化；（6）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。（一）结肠癌的外科治疗2.T2-4,N0-2,M0结肠癌（1）首选术式——结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。（2）家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变，建议行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或者肠管节段性切除。林奇综合征患者应在与患者充分沟通的基础上，在全结直肠切除与节段切除结合肠镜随访之间选择。（一）结肠癌的外科治疗（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。术前影像学报告为T4的结肠癌，在多学科(MDT)讨论的前提下，可行新辅助化疗再施行结肠切除术。（4）行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施。（一）结肠癌的外科治疗（5）已经梗阻的可切除结肠癌：推荐行Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除近端造口远端闭合造瘘术后Ⅱ期切除支架植入术后Ⅱ期切除如局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。（二）直肠癌的外科治疗1．早期直肠癌局部切除（T1N0M0）经肛门切除必须满足如下要求：（1）肿瘤＜3cm；（2）切缘＞3mm；（3）活动，不固定；（4）距肛缘8cm以内；（5）仅适用于T1肿瘤；（6）无血管、淋巴管或神经浸润；（7）高-中分化；（8）治疗前影像学检查无淋巴结肿大证据（9）内镜下切除的息肉伴癌浸润，或病理学不确定（二）直肠癌的外科治疗必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。（二）直肠癌的外科治疗（1）切除原发肿瘤，保