冠状动脉粥样硬化性心脏病护理

1第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病湖北中医学院护理系高小莲2讲述内容冠心病概述心绞痛心肌梗死3一、冠心病概述1.定义：冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛冠状动脉性心脏病(冠心病)4•第一大死亡原因–1998年460,000人死于该病–每5个成年人中就有一个•发病率–每年约1,100,000人新发或复发冠心病，其中40％死于该病–每年约有400,000新发稳定型心绞痛病例和150,000新发不稳定型心绞痛病例–目前，12,000,000人具有心梗和/或心绞痛史美国心血管病流行病学5中国心血管病流行病学20世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的发病率和死亡率日益增加目前估计我国仅高血压病患者就近1亿人，心肌梗死患者200－300万人，死于冠心病的人数约30万6二、病因主要危险因素:年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病次要危险因素:肥胖缺少活动高脂肪、高胆固醇、高糖、高盐饮食遗传因素A型性格7三、临床分型1.无症状性心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死8稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)9稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽10外膜lipidcore脂核不稳定的动脉粥样硬化斑块—ACS血小板聚积在破裂/浸润的部位11不稳定的动脉粥样硬化斑块——ACS薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo199812心绞痛一、概述二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室及其他检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理13一、概述心绞痛：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。分型：稳定型心绞痛（stableanginapectoris,SAP）不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）14稳定型心绞痛概念：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺氧时的代谢产物刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑产生疼痛。典型特点：发作性胸骨后压榨性疼痛劳力负荷时发生持续数分钟休息或用硝酸酯制剂后缓解15稳定型心绞痛的分级（CCSC）：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛。III级：一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登1楼引发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。1617二、病因与发病机制：最基本病因：冠状动脉粥样硬化发病机制：心肌耗氧量增加而冠脉供血相对不足18三、临床表现：1、症状：发作性胸痛1)部位：胸骨体中段或上段之后，常放射2)性质：压迫、发闷、紧缩感3)诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克4)持续时间：3-5min5)缓解方式：休息或含服硝酸甘油典型的SAP常在相似的条件下发生19三、临床表现：2、体征不发作时（－）发作时：面色苍白、表情焦虑、出冷汗心率增快血压升高可有第三或第四心音奔马律，可有暂时性收缩期杂音20四、相关检查心电图①静息时：半数可正常②发作时：暂时性ST段压低（≥0.1mV）③心电图负荷试验④24h动态心电图冠脉造影：确诊依据21五、治疗要点目标缓解急性发作预防再发作22五、治疗要点1、发作时1）休息：立即2）药物治疗：硝酸酯制剂硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化23五、治疗要点2、缓解期——改善冠状动脉供血，减轻心肌耗氧量1）硝酸酯类2）β受体阻滞剂3）钙通道阻滞剂24五、治疗要点2、缓解期——抗凝降脂，稳定动脉斑块4）抗血小板药物5）降脂药25五、治疗要点3、其他：中医中药介入治疗外科治疗运动锻炼26不稳定型心绞痛病因：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，继发病理改变发病机制：冠状动脉痉挛致管腔部分或完全阻塞27不稳定型心绞痛为稳定型心绞痛和心肌梗死之间的中间状态,临床上实际包含了除稳定型劳累性心绞痛外所有类型的心绞痛.初发型心绞痛、恶化型心绞痛静息（变异）型心绞痛继发性心绞痛梗死后心绞痛28不稳定型心绞痛特点：1.疼痛更强、持续时间更长（超过15min）可由劳力负荷诱发2.较低的活动量即可诱发，休息时也可自发出现胸痛3.卧床休息和含服硝酸酯类药物胸痛缓解不明显4.性质呈进行性恶化，大约30%者可在发作后3月内发生心梗。29UAP分组低危组：新发生的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间20min中危组：就诊前1个月内（但近48h内未发）发作1次或数次静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，持续时间20min高危组：就诊48h内反复发作，静息心电图ST段下移1mm，持续时间20min30不稳定型心绞痛治疗要点1.一般处理卧床休息、心电监护、吸氧2.止痛吗啡、硝酸甘油、消心痛钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂3.抗栓（凝）阿司匹林、低分子肝素4.急性冠状动脉介入治疗31心绞痛病人的护理常用护理诊断及措施健康指导32常用护理诊断疼痛与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关知识缺乏缺乏控制诱因及预防性药物知识PC：心肌梗死33疼痛与心肌缺血、缺氧有关1.休息与活动：2.心理护理：3.吸氧4.病情观察：5.用药护理：6.减少或避免诱因：344、病情观察：疼痛心电图生命体征伴随症状355、用药护理硝酸甘油1）含服起效时间1-3min，半小时作用后消失，15min内可连含3片2）有扩冠和降压作用，含服时宜坐位或卧位，防体位性低血压3）可扩张头面血管，致面部潮红、头胀痛、头晕等4）见光易分解，防潮解失效366、减少或避免诱因调节饮食，避免饱餐保持大便通畅，忌用力排便调整日常生活与工作量减轻精神负担保持适当的体力活动注意气候变化37健康指导1)调整生活方式合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神压力2)避免诱因3)病情自我监测胸痛（UAP、AMI、不典型AP）4)用药指导5)定期检查