中药注射液的合理应用

中药注射剂的合理应用西安交通大学第一附属医院药学部静配中心中药注射剂的定义及特点中药注射剂是我国独创的中药新剂型，是以中医理论为指导，采用现代科学技术方法，从中药天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的可供注入体内，包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌制剂，以供临床前配制溶液的无菌粉末或浓缩液。是目前临床用中药制剂的主导剂型：能快速高效发挥疗效；适用于不能口服给药的患者；发挥定时、定位、定向作用；应用于重症患者和心脑血管疾病、肿瘤、病毒感染等方面的治疗。与西药注射剂配伍应用不合理时，会发生一些不良反应和输液反应，因此应重视中药注射剂的合理应用。国内中药注射剂应用现状•目前列入国家标准的中药注射剂有109种，其中复方制剂50种(原料药多达3-12味)，单方制剂54种，另有19种非药典法定品种。•据统计，医院用药前20位中药制剂，15个为中药注射剂。•普遍认为：中药的安全性比较高,毒副作用小。•事实上：中药不良反应的发生率逐年上升,其中中药注射剂占中药制剂不良反应发生率的3/4。我院应用中药注射剂品种如下药品名称主要成分溶媒复方苦参注射液苦参、白土苓0.9%氯化钠注射液疏血通注射液水蛭、地龙5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液艾迪注射液斑蝥、人参、黄芪、刺五加5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液参麦注射液红参、麦冬5%～10%葡萄糖注射液痰热清注射液黄芪、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘5%葡萄糖注射液丹参注射液丹参5%或50%葡萄糖注射液康艾注射液黄芪、人参、苦参素5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液我院应用中药注射剂品种如下药品名称主要成分溶媒黄芪注射液黄芪5%～10%葡萄糖注射液茵栀黄注射液茵陈、栀子、黄芩苷、金银花10%葡萄糖注射液清开灵注射液胆酸、猪去氧胆酸、水牛角、黄芪苷、珍珠母、板蓝根等10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液盐酸川芎嗪注射液盐酸川芎嗪5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液注射用七叶皂苷钠七叶皂苷钠A、七叶皂苷钠B5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液生脉注射液红参、麦冬、五味子5%葡萄糖注射液我院应用中药注射剂品种如下药品名称主要成分溶媒华蟾素注射液华蟾素5%葡萄糖注射液银杏达莫注射液银杏总黄酮、双嘧达莫、维生素5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冠心宁注射液丹参、川芎5%葡萄糖注射液鸦胆子油注射液鸦胆子油、豆磷脂、甘油0.9%氯化钠注射液丹红注射液丹参、红花5%或50%葡萄糖注射液中药注射剂安全性问题提出背景•2005年底，国家食品药品监督管理局（SFDA）因葛根素注射液引起急性溶血致死安全性问题停止了它的注册报批。•2007年，SFDA公告暂停使用鱼腥草注射液等7个注射剂的临床使用并暂停受理和审批其注册申请。中药注射剂的不良反应特点•不良反应呈多发性和普遍性，临床症状表现不一，不同生产批次间存在差异性。•不良反应涉及到神经、循环、泌尿、消化、呼吸、血液、皮肤等各大组织系统。中药注射剂不良反应系统分类及临床表现ADR类型临床表现过敏反应皮疹,红肿、红斑、水泡、寒战、高热过敏性休克胸闷、心慌、呼吸困难、意识模糊、大汗淋漓循环系统胸闷、心悸、心律失常、血压下降消化系统腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃胀药物热发热、畏寒、全身颤抖血液系统血小板减少、溶血性贫血神经系统耳鸣、头痛、头晕、抽搐、全身发麻呼吸系统干咳、哮喘、呼吸急促肝损害食欲不振,转氨酶增高,药物性肝炎肾损害腰、肾剧痛中药注射剂不良反应涉及的诱发药物药物发生率（%）1.清开灵注射液23.912.葛根素注射液16.513.穿琥宁注射液15.214.双黄连粉针15.215.刺五加注射液13.766.复方丹参注射液13.047.鱼腥草注射液8.698.灯盏花素注射液8.699.生脉注射液6.5210.黄芪注射液4.34中药注射剂致死反应实例•清开灵注射液致死3例。•葛根素注射液致死3例。•鱼腥草注射液致死：自1988年至今，药品安全监测部门共收到使用该药品的严重不良反应222例，主要表现为过敏性休克、全身过敏反应、呼吸困难，甚至死亡等。中药注射剂不良反应产生的原因1.药物本身的原因2.机体方面的原因3.护士操作的原因4.配伍方面的原因药物本身的原因1.中药材的来源、炮制等方面的差异以及成分的复杂性，导致质量不稳定。2.中药组方复杂，灭菌后配伍发生变化，易产生导致ADR的新化合物。3.用葡萄糖或氯化钠注射液做溶媒稀释使用时，溶媒的pH值可影响未知成分的稳定性。4.配制后放置时间过长，注射液中的某些成分可能发生肉眼不可见的分解、聚合反应，造成不良反应的发生。药物本身的原因5.中药注射剂中存在的杂质如鞣质、蛋白质等，易引起局部静脉炎和疼痛；6.有效成分如生物碱、苷类、黄酮类等分子量较大，对机体组织有一定的刺激性；7.有些可能含蛋白质，易引起抗原抗体过敏反应。8.中药注射剂所含的草酸进入血液后生成不溶于水的草酸钙，引起血栓现象。药物本身的原因9.生产工艺不尽合理，药液不等渗、pH值偏酸性、有效成分含量过高均可产生不同程度的疼痛；10.加入的助溶剂、稳定剂等也是发生ADR原因之一；11.澄明度欠佳的制剂也易导致ADR的发生。机体方面的原因1.中药注射剂的使用对象以中老年人（患心血管疾病）、儿童（病毒感染）和癌症病人居多，这类人群对药物的代谢、排泄能力低，易引起毒性反应；耐受性差，易发生过敏反应。2.在给病人静滴（肌注）中药注射液时，若病人精神状态欠佳、空腹状态，容易诱发低血糖反应、过敏反应和胃肠道反应等。护士操作的原因1.输液或注射器有热原和过敏原，未严格执行无菌作。2.同一根输液皮条先后输注中药注射液和西药输液，引起中西药之间的物理化学配伍变化，产生新的物质导致ADR的发生。3.在中药注射液内加入其它药品或其它中药制剂，或把中药注射剂与其它药品混合在同一输液瓶内静脉使用。配伍方面的原因临床实际应用现状：1.中药注射剂加入滴注液中混合应用；2.在中药注射剂中加入其它中药制剂配伍应用；3.中药注射剂与西药注射剂一同加入滴注液中配伍应用；配伍方面的原因•配伍发生的物理化学变化：中药注射剂本身是一种复杂的多成分混合物，内含糖类、鞣质、生物碱及未提尽的蛋白质等物质，因此容易受到光线、电解质、pH值的影响而发生分解、氧化、络合等反应，最常见引起pH值变化、不溶性微粒增多、沉淀、颜色改变等。配伍方面的原因•配伍发生的物理化学变化：中药注射剂用量一般较大，与滴注液或与其他药物混合后不溶性微粒明显增多，一方面可能是累加的结果，另一方面也可能是中药注射剂的成分因pH值、溶剂改变或发生反应而形成细小沉淀。配伍方面的原因•配伍发生的物理化学变化：喹诺酮类与中药注射剂混合滴注容易产生沉淀，可能是因为喹诺酮中3，4位羧基和酮羰基极易和中药注射剂中的Ca2+,Mg2+发生反应形成沉淀。中药注射剂的应用原则及注意事项1.中药注射剂的使用要区别于一般的注射剂，区别于传统意义上的中药及其它剂型的中成药，改变中药无毒的偏见。2.合理选择中药制剂，首选口服制剂；对疑难重症需用中药注射剂选择肌肉注射，急救病例才选择中药注射剂静脉滴注。3.遵守中药注射剂单独使用原则，尽量避免与其它药物混合使用。如喹诺酮类、氨基苷类、维生素c等药物应尽量避免与中药注射剂配伍应用；已确认清开灵注射液不能与庆大霉素、青霉素G钾、肾上腺素、乳糖酸红霉素等配伍使用；双黄连禁忌与氨基苷类、大环内脂类抗生素配伍使用。中药注射剂的应用原则及注意事项4.辨证论治，对症用药,严格掌握中药注射剂的适应症。如清开灵注射液其功效是清热、化痰、醒神，主用于热病所致神昏、上呼吸道感染、肺炎等，而对外感风寒发热者不适用。5.合理控制用量，应以药物的性质、患者的病情及个体差异等诸多因素，综合分析而定，切勿大剂量、长疗效使用。6.对中药注射液中过敏反应的高发品种（如双黄连粉针剂，清开灵注射液）应先做皮试，可用原药物1：100稀释作皮肤斑贴试验或用药物1：1000稀释作皮肤划痕或皮内注射试验。中药注射剂的应用原则及注意事项7.严格依照中药注射剂在说明书规定的输液配伍,控制液体的滴注速度及浓度，滴速应缓慢。如：清开灵静滴1日20-40ml，要求以10%葡萄糖注射液或氯化纳注射液100ml稀释后使用，控制在儿童20-40滴/min，成人40-60滴/min为宜。8.注意药液的配制顺序、加药方法,配液顺序不当可导致微粒超标。如：Vc、川芎嗪注射液Vc、川芎嗪分别加入5%G、S中——合格Vc+川芎嗪→5%G、S中——不合格9.严格执行无菌操作,只能用合格的一次性注射器和一次性输液器给患者输注中药注射液。中药注射剂的应用原则及注意事项10.严格检查药品,如果发现溶液浑浊、澄明度差、分层、有气泡、有异物、瓶口松动、包装不严、生产时间较长、外标签模糊等现象,严禁给患者使用。11.对老年人、小儿等特殊人群应慎重使用，用药过程要密切观察DAR的发生，加强临床监测。12.应加强中药注射液配伍后不溶性微粒、细菌内毒素的监测。13.规范药品进货渠道，购进品牌大、信誉高的企业生产的药品。