高血压药物治疗规范

•我国现有高血压患者2亿，近年来我国高血压事业取得了长足进步，但高血压人群知晓率、治疗率和控制率仍低，控制率低有多方面原因：患者不知晓自己患高血压，每年新增高血压1000万人，患者不治疗或用药不规范，依从性差等。意大利英国西班牙德国从指南回归实践：全球成人高血压患病率高校正年龄和性别后高血压定义为血压140/90mmHg或正在接受治疗《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》，北京:人民卫生出版社,49～90Wolf-Maieretal.JAMA2003;289:23639美国高血压患病率(%)瑞典芬兰3838424749552801020304050607080中国12.3从指南回归实践：我国成人高血压患者逐年增多[1]HypertensRes.2004;27:703～709[2]《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》，北京:人民卫生出版社,53～57从指南回归实践：中国高血压现状-三低1992-1998年中国35-59岁人群[1]知晓率治疗率控制率30.242.637.324.731.327.21992-1994199820026.03.46.1知晓率治疗率控制率2002年中国人群[2]血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压(SBP)120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)8080~8485~8990~99100~109≥11090和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)总的心血管危险分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征心血管和肾脏病变演变图心/脑血管死亡终末期心脏疾病/大脑损害&痴呆终末期肾脏危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿充血性心衰/继发卒中尿蛋白大量白蛋白尿AdaptedfromDzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死和卒中动脉粥样硬化心肌重构LVH心室扩张/认知功能障碍起始降压治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素,OD或MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗正常高值血压SBP130~139或DBP85~89不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP160~179或DBP100~109改变生活方式，持数周后，若血压续未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP140~159或DBP90~99改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗HighaddedriskACCModerateaddedrisk3ormoreriskfactorsorTODordiabetesLowaddedrisk1–2riskfactorsAverageriskNootherriskfactorsNormalSBP120-129orDBP80-84Otherriskfactors&diseasehistoryHighaddedriskACCModerateaddedrisk3ormoreriskfactorsorTODordiabetesLowaddedrisk1–2riskfactorsAverageriskNootherriskfactorsNormalSBP120-129orDBP80-84Otherriskfactors&diseasehistoryVeryHighaddedriskHighaddedriskLowaddedriskAverageriskHighNormalSBP130-139orDBP85-89VeryHighaddedriskHighaddedriskLowaddedriskAverageriskHighNormalSBP130-139orDBP85-89VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskLowaddedriskGrade1SBP140-149orDBP90-99VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskLowaddedriskGrade1SBP140-149orDBP90-99VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskModerateaddedriskGrade2SBP160-179orDBP100-109VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskModerateaddedriskGrade2SBP160-179orDBP100-109VeryHighaddedriskVeryHighaddedriskVeryHighaddedriskHighaddedriskGrade3SBP180orDBP110VeryHighaddedriskVeryHighaddedriskVeryHighaddedriskHighaddedriskGrade3SBP180orDBP110Bloodpressure(mmHg)戒烟酒水果１斤蔬菜１斤有氧出汗运动２次治疗目标•对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。•需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。•所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。迈开你的大腿闭上你的大嘴治疗目标•对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。•尽管使用联合治疗，但达到SBP140mmHg可能仍有难度，而达到SBP130mmHg则难上加难。•对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。改变生活方式•改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：•戒烟•减重(及维持体重)•减少酒精过量摄入•体育锻炼•减少盐的摄入•增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入•由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。降压治疗：2003年2007年首选药物亚临床器官损害LVHACEI，ARB，CA无症状动脉粥样硬化CA，ACEI微量白蛋白尿ACEI，ARB肾功不全ACEI，ARB临床情况ISH(老年人)利尿剂，CA代谢综合征ACEI，ARB，CA糖尿病ACEI，ARB妊娠CA，甲基多巴，BB黑人利尿剂，CA青光眼BBACEI诱发的咳嗽ARB临床事件卒中病史任何一种降压药物心梗病史BB，ACEI，ARB心绞痛BB，CA心衰利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤复发/预防ARB，ACEI永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病CA降压治疗：2003年2007年首选药物降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰高钾血症妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞(2度或3度)心衰快速型心律失常心衰外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病哮喘房室传导阻滞(2度或3度)代谢综合征糖耐量异常妊娠痛风-阻滞剂噻嗪类利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)血管紧张素1(AT1)受体阻滞剂ACE抑制剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂(二氢吡啶类)•一、高血压治疗目标•1、治疗主要目标是使血压达标，以期最大限度降低，心脑血管发病及死亡危险。•2、目标血压：•（1）普通高血压患者血压降到140/90mmHg以下•（2）老年（≥65岁）高血压患者收缩压降到150mg以下。•（3）年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心病慢性肾病患者降至130/80mmHg以下，如患者能耐受，以上血压水平还可进一步降低，尽可能≤120/80mmHg，血压低限值但未确定，但冠心病或高龄患者舒张压一般不低于60mmHg•3、治疗高血压同时，干预所有危险因素，并适当处理并存的各种疾病。•4、血压达标时间：一般情况下，1—2级高血压争取4—12周内逐渐达标，并坚持长期达标，若治疗耐受性差或年龄较大达标时间可以适当延长。二、高血压药物治疗降压药物种类目前国际公认的常用降压药物有5大类：A利尿药：双氢克尿噻、氯噻酮、吲哒帕胺、呋噻米、螺内酯等Bβ-阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔α、β-阻滞剂：拉贝洛尔、卡维地洛C血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利D血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦E钙离子拮抗剂（CCB）：二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平非二氢吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米•治疗原则：•1、采用开始较小有效剂量足以获得疗效，而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。•2、采用2种或多种不同制剂药物联合治疗，使降压效果以增加而不增加不良反应。•3、为有效防止靶器官损害，要求24小时内血压稳定于目标范围内，推荐每日给一次药而疗效能持续24小时的长效药物，若中效或短效药物每日服药2—3次。•4、个体化治疗B常用降压药种类及选择常用降压药物主要有5类：•（1）钙离子拮抗剂（CCB）：•二氢吡啶类CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响，CCB可显著减少脑卒中事件，、适应于大多类型高血压，尤其是老年高血压或颈动脉粥样硬化、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、周围血管病患者。可单药或与其他四类药物联合用。对伴心衰或心动过速患者应慎用二氢吡啶类CCB，对不稳定心绞痛者不用硝苯地平，少数患者可有头痛、踝关节水肿、牙龈增生的不良反应。•（2）利尿剂：•降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压、常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1—2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压联合治疗基础药物之一。•利尿剂尤对老年高血压、心衰患者有益，慎用于代谢综合症或糖尿病易感人群，大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，但与β-阻滞剂合用应注意其对代谢影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸水平。醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治高血压。副作用：男性乳房发育。•（3）ACEI:保护靶器官证据较多，对糖脂代