颅脑外科手术的护理配合

神经外科手术的护理配合曲靖市第一人民医院麻醉科徐翠微创神经外科学慨念•指在诊断和治疗神经外科疾患时，以最小创伤的操作，最大程度恢复神经外科疾患病人的神经解剖、生理功能和心理功能，最大限度的为病人解决病痛，尽量减少医源性损伤以及手术后并发症。微创神经外科手术的特点是小型化、智能化和闭合化。1、颅脑的简单解剖2、神经外科常用的手术体位3、开颅手术的护理配合4、常规手术入路及器械准备颅脑的简单解剖颅骨的简单解剖•人的颅骨是一个封闭的骨匣，各骨以骨缝相互结合，颅骨分为颅顶及颅底两大部分颅骨的简单解剖颅骨上面观和内面观颅骨的简单解剖•颅骨侧面观：•冠状缝•翼点颅骨的简单解剖•颅底内面观：•前颅凹•中颅凹•后颅凹头皮及脑膜的简单解剖•硬脑膜、蛛网膜、软脑膜颅脑的简单解剖颅脑的简单解剖•大脑半球的外视图神外常用手术体位神外常用手术体位•仰卧位•侧卧位•俯卧位•坐位神外常用手术体位•仰卧位：主要适于额、颞、鞍区病变的开颅手术，头部可偏向对侧，使手术部位向上神外常用手术体位•侧卧位：适于颞、顶、枕、后颅窝和脊髓手术，对某些后颅窝和脊髓的手术，可增加侧卧的程度，呈侧俯卧位神外常用手术体位•俯卧位：适于枕部、后颅窝、脊髓的手术。神外常用手术体位•半坐位：适于经蝶窦鞍区手术。•坐位：适用于后颅窝手术和高颈段脊髓手术。开颅手术体位的原则•1、开颅部位最好与心脏保持在同一水平或稍高，脑静脉无静脉瓣，过高静脉空气栓塞，过低静脉瘀血，•2、手术部位得到最好显露.3、不妨碍呼吸道通气和静脉引流。•4、受压部位应得到妥善保护。•5、头部保持固定，避免术中晃动发生意外。一、患者体位的准备•1、仰卧位：适用于单、双侧额部开颅或单侧额颞部开颅。•患者取平卧位，头部垫一头圈，置于手术台头板上；上、下肢体均要约束。头部一般高于身体20°，健侧上肢绑血压表，患侧上肢固定于床旁。为防止电烧时损伤病人皮肤，用被子或布巾将病人身体与手术台及托盘等金属物品隔开。•2、侧卧位：适用于颞、顶、枕部开颅，后颅凹开颅术，脊髓手术。•患者取90°侧卧位，腋下垫一软枕，保护臂丛神经。健侧下肢伸直，患侧下肢屈曲呈90°，膝下垫一沙袋，小腿垫一软枕。骶尾部用骶托支撑，臀部、髋关节用一宽布带固定。肩部用宽布带固定，并向背部后下方牵拉。注意身体各部位勿以金属架相遇，以免皮肤电烧伤。如为高颈髓手术及后颅凹手术，应尽量靠头架边缘，额部向前低，下颌内收，使后颈部尽量后突，暴露切口清晰。健侧上肢绑血压表，患侧上肢自由放置。•3、俯卧位：适用各段椎板切除术及后颅凹较大的马蹄形切口。•患者于全麻后平稳翻转180°呈俯卧位，胸部略抬高，胸下垫马蹄形软枕，小腿下放置中型软枕。此卧位如为后开颅或颈椎手术应装圈形头架。将头部置于圈架上，不仅有利于伤口暴露，而且保证呼吸通畅。注意骨突部垫海棉，防止压疮。如颧骨、眼眶等。•4、坐位（2）：后颅凹特别设计的一种坐位（目前较少采用）。•需要骑坐式椅子，此椅没有靠背，但扶侧有支架，可扶托胸部及下颌。术前要将双下肢打上弹力绷带。双下肢手术中要放置舒适，有利于静脉回流及体位的支撑。双上肢准备输液，头部要做适当的固定。二、神外手术室分布图神外手术室分布示意图•手术铺单•术野准备三、常用开颅设备及器械的准备•头架•头架•常用开颅手术器械•显微器械颅内动脉瘤夹及夹钳•脑室-腹腔分流术通条四、手术过程中的护理配合•1、消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。（成人5％碘酊消毒，14岁以下儿童2·5％碘酊）•2、头皮注射：沿切口每隔2～3cm做腱膜下注射（0·5％利多卡因）•3、弧形切开皮肤、皮下及腱膜层（头皮夹止血，粗头吸引器持续吸引）•4、游离皮瓣止血，头皮拉钩拉开皮瓣，暴露骨板（头皮拉钩或缝线准备）•5、切开及剥离骨膜（骨膜剥离器）•6、颅骨钻孔（准备电钻、铣刀等）•7、锯骨瓣（气钻要滴水）•8、撬开骨瓣•9、创面止血，冲洗切口，保护手术野（准备湿脑棉）•10、切开硬脑膜调节显微境（马蹄或十字剪开硬膜，尖刀、脑膜剪、脑膜镊、换细吸引头，备明胶海棉，小圆针1号线悬吊固定硬膜）•11、脑针穿刺，确定肿瘤部位、性质•12、切开皮质及肿瘤（细剥离子、吸引器、双极、脑板、脑棉、尖镊子、标本钳，取下标本放入适宜容器）•13、止血，冲洗（双极、脑棉、止血纱布、必要时明胶、脑棉压迫止血）•14、缝合硬脑膜（清点脑棉、缝针数目，小圆针细丝线缝合，如脑压高或脑膜缺损时，可用筋膜代替缝合）•15、冲洗术野，放置引流（引流管）•16、缝骨膜、肌膜（均准备四号线）•17、缝帽状腱膜•18、缝合皮肤，覆盖切口五、常规手术入路及器械准备•1、额部脑膜瘤、垂体瘤等：行冠切左/右额开颅（前开，显微镜及器械等）•2、颅内动脉瘤等：行左/右额颞开颅（前开、头架、动脉瘤包、自动脑板、显微器械等）•3、椎管内占位：行后正中入路（侧卧位、后开、椎板器械等）•4、听神经瘤，三叉神经减压术等：（侧卧位，后开，气钻铣刀、显微镜及器械等）•5、脑干、桥脑后方占位：行后正中开颅（后开、小标本钳）•6、垂体瘤经蝶入路：（经蝶包)•7、颅咽管瘤：冠切右额入路(前开、显微器械等)•8、小脑肿瘤：后正中或旁正中入路（后开、头架）•9、枕大孔区占位：远外侧入路（同上）•10、桥脑延髓肿瘤：后正中入路（同上)•11、小脑扁桃体下疝、环枕畸形，枕下减压：后正中入路（后开、头架、显微器械）•12、蝶骨嵴脑膜瘤：翼点入路（前开、头架、自动脑板、显微器械）•13、颅骨缺损修补：（钛板专用工具）钛板专用工具•16、侧脑室－腹腔分流术：仰卧位，头侧向左侧，右肩下垫一小枕（脑室腹腔分流管，40cm、60cm金属通条）脑室-腹腔分流脑室-腹腔分流术通条个性化手术入路颅内部份特殊病变，医生可以根据自己的经验和习惯，选择个性化手术入路。首先遵循皮、骨瓣成形原则，根据CT、MRI定位，按照头皮颅骨标志设计手术切口及骨瓣成形。冠状切口•额部脑膜瘤•垂体瘤•颅咽管瘤•嗅沟脑膜瘤•鞍节结脑膜瘤•侧脑室占位冠状切口翼点入路•颅内动脉瘤•岛叶占位•海绵窦占位•蝶骨脊脑膜瘤翼点开颅CPA入路•听神经瘤•三叉神经减压术•天幕脑膜瘤•桥小脑角区占位CPA区开颅正颞入路•斜坡占位•岩骨尖脑膜瘤正颞入路后正中入路•椎管内占位•脑干手术•桥脑后方占位•小脑占位•小脑扁桃体下疝•环枕畸形腰椎入路旁正中入路远外侧入路•枕大孔区占位远外侧入路六、注意事项•1注意无菌操作•2动作轻稳•3认真清点脑棉•4冲洗水记量•5稳妥固定病人•6输液速度宜慢•7保持粗大静脉通道•8熟悉各手术入路及体位•9手术结束时尽量让病人保持安静平稳•10搬动病人轻柔谢谢