颅脑手术病人的麻醉

2020/2/231颅脑手术病人的麻醉荆门二医麻醉科雷亨发2020/2/232第一节颅内高压颅腔的周壁为坚硬的颅骨，其内存在脑组织、脑脊液、血液等内容物，形成一定的压力成为颅内压（ICP），其正常值为0.78~1.78kpa，如果ICP的值持续超过2kpa，称为颅内高压。2020/2/233一、颅内高压的原因1、颅内空间容积减少，如颅骨塌陷、颅骨肿瘤、颅内占位等。2、头部位置，如头低位。3、胸腔、腹腔压力增高。4、缺氧或二氧化碳蓄积。5、输血输液过量或其它因素使血压升高或脑血管扩张。6、脑外伤、脑水肿。7、脑肿瘤。8、药物的影响，如氟烷、筒箭毒等。2020/2/234二、颅内高压的症状和体征主要包括头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、瞳孔散大、对光反射消失、库欣综合征（Cushing）。2020/2/235三、颅内高压的处理1、手术减压。2、限制入量，避免输入含糖液。3、脑脊液引流。4、低温。5、维持气道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积，必要时可过度通气，使PaCO2降至25~35mmHg。6、体位：头高位。2020/2/2367、药物降颅内压：①脱水利尿药，如甘露醇1~2mg/kgivdrip山梨醇呋噻米1mg/kg利尿酸②类固醇激素，如地塞米松5~10mgiv氢化可的松100~200mgivdrip③脑血管收缩药物，如硫喷妥钠、安泰酮、利多卡因等。2020/2/237第二节颅脑手术病人的麻醉一、颅脑手术病人的特点1、颅内高压2、意识障碍3、癫痫4、可伴有内分泌及代谢障碍、水电解质平衡失调等。2020/2/238二、术前评估1、神志2、瞳孔3、有无颅内压增高4、有无水电解质失衡5、体温6、有无后组脑神经受损2020/2/239三、术前用药以不抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。2020/2/2310四、麻醉选择1、麻醉药物的选择①保持脑血流和脑代谢率的匹配②降低颅内压③维持脑灌注压的稳定④保留脑血管对二氧化碳的反应性⑤具有脑保护作用（至少不损害脑功能）⑥具有抗惊厥作用⑦不影响脑电生理监测⑧对重要脏器功能无抑制作用⑨快速起效和苏醒⑩价格便宜2020/2/2311麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响脑血流量脑代谢颅内压CBFCMRO2ICP丙泊酚↓↓↓硫喷妥钠↓↓↓依托咪酯↓↓↓地西泮↓↓↓咪达唑仑↓↓－↓羟丁酸钠↓↓↓氯胺酮↑↑↑芬太尼－↓－↓－↓恩氟烷↑↓↑异氟烷↑↓↑七氟烷↑↓－↑琥珀胆碱？－↑维库溴铵－－－罗库溴铵－－－2020/2/23122、麻醉方法的选择①全身麻醉：适用于绝大部分神经外科手术②局部麻醉+神经安定镇痛麻醉，仅适用于神志清楚、能合作、手术台时间短、不影响呼吸中枢的手术。③针刺麻醉：能适应局部麻醉的病人。2020/2/2313五、麻醉要点1、麻醉诱导，应具备如下条件：①诱导迅速②对心血管功能抑制轻③下颌松弛充分，声门完全开放，有利于气管插管④无明显的气管内插管反应常用镇静催眠药+镇痛药+克服插管反应用药+肌松药+静脉全麻药2020/2/23142、麻醉维持：要求镇静、镇痛好，无知晓，不增加颅内压和脑代谢，无神经系统副作用。3、麻醉苏醒：尽量保持平稳，避免呛咳、高血压、寒战、躁动及精神症状的出现，不宜拮抗，预防恶心、呕吐，减少误吸的危险性。2020/2/2315六、麻醉管理1、呼吸管理：原则是保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄积，保持足够的麻醉深度，避免呛咳和气管痉挛。控制呼吸时VT8-10ml/kg，F10-14bpm，保持PaCO2在25-35mmHg，吸入氧浓度以50-60﹪为宜。2020/2/23162、循环管理：保持循环功能稳定，避免血压过高或过低，必要时应作控制性降压（一般SBP或MAP降至平时血压的2/3，MAP≧50mmHg，尿量＞50ml/h。）术中遇血压骤升或骤降、心动过缓、严重心律失常等应及时提醒术者停止操作，必要时作对症处理。2020/2/23173、输液及时纠正血容量不足，晶、胶体液比按2︰1，忌用含糖液，使HCT在0.3左右。2020/2/23184、围术期的脑保护①亚低温：32-35℃②适当血液稀释，使Hb100-125g/l，HCT0.3左右。③应用钙拮抗药如尼卡地平、尼莫地平等。④应用一些具有脑保护的静脉麻醉药，如丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑等。⑤适当过度通气。2020/2/23195、术中监测①呼吸监测②循环监测③颅内监测2020/2/23206、体位管理①平卧位：保持头高5°-10°②侧卧位：避免臂丛神经的压伤和颈静脉血回流不畅。③俯卧位：注意胸腹受压影响通气，避免眼球受压。④坐位：避免直立性低血压、空气栓塞等。2020/2/23217、空气栓塞的诊断与处理诊断依据为心脏杂音、心电图改变、窦性心律不齐、低血压、心率增快、中心静脉压增高等。2020/2/2322静脉空气栓塞的治疗术中治疗①立即通知术者清除空气栓子来源（关闭硬膜开口、涂抹骨蜡、冲洗术野）。②增加氧流量③给静脉加压④经右心房导管抽吸空气⑤心血管支持⑥调整麻醉深度⑦改变病人体位（左侧卧位）术后治疗①吸氧②ECG检查、胸透、头部CT③间断查血分析④如果怀疑有动脉栓塞，应作高压氧治疗。2020/2/2323七、注意事项神经外科手术病人常致术后苏醒延迟，应及时与外科医师沟通并分析原因，常见原因有：1、持续的麻醉作用，多在停药后1-2小时内消失。2、术后血肿：头部CT可明确3、脑水肿和脑缺血4、术后低氧血症和高碳酸血症，及时查血气分析5、体温异常：低体温或恶性高热6、其它因素：循环衰竭、血糖过高或过低、水电解质平衡紊乱等。