疾病预防控制实验室应急案例分析

吉林省CDC前言了解有害因素检验能力评估检验技术储备现场调查与实验室检验的关系提供检验技术2突发公共卫生事件的主要有害因素生物性有害因素包括病原微生物、微生物产生的毒素、病原寄生虫、病媒生物等化学性有害因素它是造成食物中毒、职业中毒、环境污染等突发公共卫生事件的主要原因物理性有害因素最常见的物理因素是酷暑、热浪、核泄漏，此外还有核战争等。3检验技术储备与能力评估人员素质设备条件技术水平管理能力4案例分析基本情况2003年2月5日，户主姜某在室外雪地堆上捡到约1500克凝固的“冻豆油”,经溶解后装瓶。2月6日姜家及亲属开始食用，到2月16日，捡来的“冻豆油”全部用完。2月13日，姜某的儿子出现头痛、头晕，神智不清，到镇卫生所诊治，于2月14日死亡，卫生所怀疑死因伟“脑膜炎、心肌梗死”，至2月22日，姜某家人及亲属等死亡5人。中毒人员主要临床表现为神经系统病变，有头痛、头晕、烦躁、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症、病理反射、死于脑疝。CT片可见白质低密度，有脑水肿病变。6“毒豆油”事件毒理检验小鼠经口急性毒性实验，17小时后豆油喂养小鼠出现中毒症状，动物出现行走无力，蹒跚翻身困难等症状，21小时动物实验出现第一只动物死亡，对小鼠解剖观察，肝、肾、胃、脾未见异常，并经专家确认，小鼠“疑似脑水肿”死亡，与人中毒症状及死亡相同。7理化检验依据《食品卫生检验方法》GB/T5009-1996、GB4789-94进行检验的项目：对豆油、酸菜、剩饭等样品23种（包括人血和尿）样品进行检验：致病菌、细菌总数、大肠菌群，结果均符合国家要求，排除微生物中毒，主要怀疑农药和杀鼠剂等化学性中毒。送检提取后的油检验酸价、过氧化值、羰基价指标符合卫生标准；桐油、大麻油、矿物油对比实验阴性。8非标准方法检验的项目：几年来当地销售的农药和鼠药情况，以豆油为饵的鼠药为重点，查到当地用过灭鼠优、溴杀灵等杀鼠药。集中分析灭鼠优、溴杀灵。化学法取“冻豆油”样品10g置于250ml三角烧瓶中，加10mlHNO3，小火加热，待退色后，缓慢滴加H2SO4消化，至溶液透明澄清，鉴定样品中的氟和溴。紫外分光光度法取5g样品，置于25ml比色管中，加5ml乙睛萃取，离心，取上清夜进行UV分析，在230nm处有特征吸收峰。液相色谱法取5g样品，置于25ml比色管中，加5ml乙睛萃取，离心，取上清夜过45un滤膜，进行液相色谱分析。色谱柱采用迪马C18DiamonlTM柱子，流动相为乙睛：水（0.1%乙酸）=75：25，在保留时间8.24、9.29、12.89、22.24有色谱峰。同时采用SphisilODS柱子，流动相为甲醇：水=90：10，在保留时间18.45有色谱峰。与对照样品结果相符。9液相色谱/质谱法取5g样品，置于25ml比色管中，加5ml乙睛萃取，离心，取上清夜过45un滤膜，进行液相色谱/质谱分析。LC条件为SUP-BDS色谱柱，流动相为流动相为乙睛：水（1.0%乙酸）=90：10。MS条件为CID电压70伏，毛细管电压3000伏，选择正离子扫描模式，质量范围130atm-1000atm。结果样品提取液中物质分子量578.25。根据文献记载，溴杀灵为强毒鼠药，无特效解毒剂，只能对症治疗。该鼠药同时兼有急性和慢性毒力。鼠在服药量多时18小时内死亡，服药量少时，几天后死亡。此药为20世纪70年代EliLilly公司开发，并在美国环保局登记。90年代我国辽宁某化工研究院生产试销售，但由于该药无中毒特效解药和分析方法，没有得到农业部登记。分子量为577.88。10结构式：11NBrBrBrCF3NO2NO2CH3中毒事件处理情况“冻豆油”含有毒物质，食用后引起食物中毒，不排除认为投毒，初步诊断为死因不明，对可疑食物进一步进行检验，特别是“冻豆油”样品，做有毒有害物质的鉴定分析。对所波及的人员进行追踪观察及流行病学调查，治疗用药，止血敏、甘露醇、抗菌抗病毒药，主要为对症疗法。本次中毒因所有人食量较少呈慢性中毒表现，对已死亡的6例统计结果分析表明，从进食至死亡的时间最短8天、最长19天，当时发病人群中，在以后数天内，仍有可能按病程进展规律出现死亡。12应急方案的制定与实施鉴于还有20多位人员到过姜家吃饭，并且有15公斤“有毒豆油”流散于社会，为防止继续有人中毒死亡，此次突发公共卫生应急事件方案的目标为尽快查明中毒原因，寻找“有毒豆油”去向，提出危险人群监护措施。领导小组，全面负责组织协调应急处理工作；侦探小组，负责“有毒豆油”查找工作；现场处理组，继续从购销环节深入调查鼠药的来源，提供能够引起相似临床症状的鼠药品种做为重要鼠药排查对象；检验组，根据中毒患者的症状，对能够引起相似临床症状的鼠药夜以继日的进行逐个检验排查，尽快对中毒鼠药定性；临床抢救组，在全国范围内查找临床救治的药品，选派有经验的神经科和中毒科专家参与治疗工作。13具体实施方案为：全力以赴抢救病人；组织公安人员追查剩余“有毒豆油”去向，防止再次发生中毒；采集血、尿、尸检材料、油等样品，拟送国家有关部门检验，以确定有毒物质；处理食物中毒现场，销毁加工事物及盛装事物的用具；组织食品卫生监督人员对附近地区生产经营和使用豆油的单位全面检查，发现可疑产品立即采取措施，防止更大的社会危害；通过电视报纸查找“有毒豆油”，同时明确对社会宣传口径，防止社会不稳定。继续与国家疾病预防控制中心的中毒中心保持密切联系,及时汇报中毒人员抢救及鼠药检验排查的进展情况,请求国家中毒专家帮助分析确定中毒药物。14“豆奶”中毒事件松原市“12.4”豆奶饼干中毒事件2003年12月4日14时20分，某小学学生因食用2003年12月1日生产的豆奶饼干后，有10名学生出现胃部不适、恶心、乏力、发热、咽喉刺激等症状而到市中心医院就诊，医院怀疑为食物中毒，市卫生局高度重视，及时采取有效措施，以控制事态发展。15流行病学调查此次事件4所学校。我们对上述学校及有关人员进行流行病学调查，至12月14日流调人数达到222人。潜伏期：最短潜伏期为10分钟，最长为36小时，一般为10～16小时16主要临床表现学生首发症状：主要是胃部不适、乏力、头晕、恶心、咽部刺激症，少数学生有发热、呕吐、腹泻等症状。学生续发症状：经过治疗大部分住院学生症状好转，病情稳定，但部分学生病情发生变化。有出现间断发热、咽痛、咳嗽、鼻衄血、白细胞下降、心肌酶升高、尿潜血阳性、尿蛋白阳性等。厂家调查及索证情况在03年11月30日新购进22桶原料油，其中色拉油11桶、棕榈油11桶，现剩余色拉油6桶、棕榈油2桶、色拉油与棕榈油混装5桶（全部封存），厂家无法提供该批原料油的检验单和购买发货票。标有食品添加剂焦亚硫酸钠（25kg×2袋）无厂名、厂址、生产日期和合格证。171819厂家三次提供的产品配方不一致。第一次为12月5日提供的产品配方，其中食品原料只有6种；第二次12月7日提供的产品配方为14种；第三次12月8日提供的产品配方为16种。所购进的原料油露天存放在生产加工车间的窗外。实验室检查依据《食品卫生检验方法》GB/T5009-1996、GB4789-94和《常见化学性食物中毒检验与救治手册》方法对有关样品进行检验。对送检的豆奶饼干（中毒学生剩余豆奶饼干）进行检验：致病菌、细菌总数、大肠菌群、酸价、过氧化值、脲酶等项目，结果均符合国家要求；对送检的豆奶饼干（中毒学生剩余豆奶饼干）、色拉油、棕榈油、曼氏香精等食品和原材料进行检验。感观检查：色拉油样品内有白色油脂状凝集块、干燥蓝色油漆和其它杂物；棕榈油样品内有白色颗粒状物；实验室检验：样品中酸价、过氧化值、羰基价指标符合卫生标准；桐油、大麻油、矿物油对比实验阴性。20对学生豆奶饼干样品进行铅、镉及黄曲酶毒素B1含量测定，结果符合卫生学标准要求。对食品厂生产用水进行检验，色度（5度）、浑浊度（1度）、臭和味（打开桶盖闻有白酒气味）*、肉眼可见物（无）、PH值（7.10）、总硬度（220.20mg/L）、碳酸盐（5.90mg/L）、氯化物（1.00mg/L）、氟化物（0.10mg/L）、铁（0.10mg/L）、锰（0.34mg/L）、砷（0.01mg/L）、硝酸盐（1.90mg/L）铅（0.0026mg/L）。检测三份豆奶饼干样品中甜蜜素分别为1.09mg/kg、1.15mg/kg、0.95mg/kg，与厂家提供的产品配方差距较大。非标准方法检验豆奶饼干、曼氏香精中苯、甲苯、二甲苯、环已烷、正已烷、苯乙烯、戊烷、辛烷、庚烷结果阴性；碳酸氢铵中钡盐结果阴性；豆奶饼干中有机磷农药、常见杀鼠剂结果阴性；豆奶饼干及大豆蛋白中脲酶结果阴性；豆奶饼干及大豆蛋白酶抑制剂：大豆蛋白18.5%、豆奶饼干11.1%、皂甙结果为阴性。21存在的问题产品配方：厂家善自更改产品配方。三次调查结果，第一次配方原料只有6种，第二次配方原料有14种，第三次配方原料有16种。经检验，甜蜜素含量高出所提供配方近4倍。添加剂问题：焦亚硫酸钠（天津产）为三无产品。生产日期：厂家2003年12月1日．12月2日．12月3日三天生产的豆奶饼干均标2003年12月1日生产。饼干口味变化:标明2003年12月1日生产日期的饼干与以前生产的饼干口感好、特别甜。原料油：2003年11月30日购进的色拉油中有白色油脂状凝聚块．干燥蓝色油漆块和其它杂物。22讨论此次“豆奶饼干”中毒事件经国家、省、市疾控中心做了大量调查分析工作，没有找到直接的致病因子，但分析发现几个问题只得进一步探讨：大豆蛋白通过加工后能否产生对人体有害物质以及未知生物因素的存在。各种添加剂相互作用能否对人体产生伤害。如何进行检验和鉴别垃圾油。23粮库农民工中毒事件基本情况：粮库民工食物中毒事件（2002.7.9）。共有8人中毒，其中4人在1个小时内相继死亡，其余4人也出现了轻重不同的中毒症状。中毒者症状：重症者，突然晕倒，然后癫痫样大发作，奔跑，接着翻白眼、牙关紧闭、口吐白沫、意识丧失等。轻症者头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感等。所采集的食物样品：黄瓜鸡蛋汤、馒头、饮用水、厨房窗台上的白色粉末以及多种调料共计9份样品。24可疑样品筛查：选择了市场上出售的6只普通鸽子，分成两组，每组3只。首先对这两组实验鸽子分别喂食了约20ml黄瓜鸡蛋汤和饮用水，5分钟后，喂食黄瓜鸡蛋汤的那组鸽子相继出现了口吐白沫，癫痫，四肢强直性抽搐等症状，15分钟后，全部死亡；另一组喂食饮用水的鸽子，未出现异常反应。随即，又用同样的方法分别对粉末和调料做了实验，结果只有喂食白色粉末的一组出现了与喂食黄瓜鸡蛋汤的那组同样的中毒症状。于是，很快便锁定了这两份样品为重点检验对象。快速定性的方法进行氰化物等十余种剧毒物的初筛检验，经检验两份样品均含有毒鼠强。由于对样品的筛查较及时，为快速检验分析赢得了宝贵时间。25讨论利用动物试验及快速试剂对有毒或疑似有毒样品的筛查及检测方法简便易行，且成本低廉。利用动物实验法对可疑样品进行初筛，不仅能观察实验动物出现的中毒症状，直接锁定重点检验样品，还可以及时提示采样是否有遗漏，缩小检验范围，少走弯路。但这只是突发食物中毒事件应急处理时采取的参考性措施，不能作为结论依据。（一组实验动物在一般情况下应当只喂食一种样品，在喂食实验动物时，要注意避免使其受害，以免与中毒症状相混淆）。利用快速检测试剂对可疑样品分析，不仅免去许多样品前处理的重复操作，降低工作量，提高工作效率，还可以为急性食物中毒物的筛选、防止犯罪投毒的监测及医疗救护提供快速准确的定性或半定量的检验依据。通过对突发中毒事件的处理，实验室不仅具有产品常规检验的能力，还要具有应急的快速检验机制。26学生饮料事件饮料疑似食物中毒27