脑小血管病解决之道

——关于脑小血管病解决之道的思考今日主题脑梗死的新概念“Cerebralinfarctionisdefinedasbrainorretinalcelldeathduetoprolongedischemia”——Saver.Stroke2008包括白质和灰质的梗死白质梗死以缺血导致的胶质细胞死亡为特点，常伴有轴索损伤脑梗死可以是症状性的，或者静息性的脑梗死新概念缺血性脑血管事件=TIA+症状性梗死+静息性梗死Old020000040000060000080000010000001200000TIATIA脑梗死脑梗死静息性梗死oldnew单纯脑白质病变健康个体体检时却发现腔隙性梗死，梗死范围直径不会超过15mm，且不在关键部位，故而没有明显症状1脑白质疏松，尽管不伴有脑梗死，但表现为慢性缺血性改变2脑微出血，出血很小，一般没有症状，只有通过特殊检查才能发现3临床中，您经常遇到下面的情况吗？（1）单纯腔隙性梗死复杂腔隙性梗死腔隙性梗死伴随脑白质病变病例报告脑微出血临床中，您经常遇到下面的情况吗？（2）临床表现一过性症状：头晕、头痛、视物不清、言语不利、肢体麻木等皮层功能受损情感改变：记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降抑郁、焦虑不安等这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊《世界卒中日宣言》——第六届世界卒中联合大会Recognize,treatandpreventvascularcognitiveimpairment.Subclinical(silent)strokesoccurfivestimesasoftenasclinical(obvious)strokesandmayaffectthinking,moodandpersonality亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害第六届世界卒中联合大会南非开普敦2006.10中国卒中杂志.2006;1(11):757.WorldStrokeDay2008“LittleStrokes,BigTrouble”2008世界卒中日主题：“小卒中大麻烦”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主编Hachinski教授一个不能忽略的问题全球关注度日益增加……解析小卒中概念不统一，识别麻烦麻烦一以“minorstroke”为检索词在MEDLINE中检索从1950年至今的文章，2765篇文章中出现过“小卒中”术语，大多数作者没有界定“小卒中”含义世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮小卒中概念的发展JGerontol,1955,10:331-337.ArchSurg,1970,100:562-564.Stroke,2008,39:2407-2420.小卒中概念在《TheJournalofGerontology》杂志上首次提出，但无完整定义Perdue等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复小卒中的概念日趋明确目前应用广泛的6种不同标准中，A和F是临床和科研中最适合的“小卒中”定义临床和科研中小卒中最适定义Stroke,2010,41:661-666.AnnEmergMed,2005,46:243-252.小卒中定义患者的基线NIHSS评分为0-1分，其中意识评分（1a-1c）为0分。腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍；患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS≤9分），排除存在失语、忽视、意识障碍等症状。患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS≤9分）。患者的基线NIHSS评分≤3分）。“小卒中”也称“亚临床卒中”（subclinicalstroke），通常是指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生忽视，或因其他原因进行影像学检查时偶然发现的脑卒中小卒中通俗定义通常表现为一过性症状和皮层功能受损及情感改变等小卒中—其它称谓较为通用提法不妥，由《Stroke》杂志总编Hachinski教授提出，如果对此类患者认真进行检查，仍可发现轻微的神经系统异常体征或轻度神经心理受损因为小卒中没有典型的卒中症状，也称之为“无症状性卒中”silentbraininfarcts:asystematicreview[J].LancetNeurol,2007,6:611-619.中国卒中杂志.2006;1(11):757.小卒中症状轻微，医患都不重视麻烦二小卒中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？《医学论坛报》读者来信一位山东青岛的临床医生如是说：多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告“腔隙梗死”一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗死处理，觉得有些过分，患者也难以接受，因为确实没有症状体征，如果不按卒中处理又放心不下，数年过去，病人依旧正常生活，故对“腔隙梗死”也就不觉得是个什么问题了症状轻微，患者也不重视患者只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不利、肢体麻木等，何必小题大做没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为医生危言耸听身体都很正常，医生突然说我“小卒中”，不了解也难以接受16.2%83.8%5倍卒中小卒中有明显症状的卒中患者占16.2%(42/259)小卒中患者83.8%(217/259)发生率40%60%100%20%80%0%Stroke.2002;33:21-25.鹿特丹扫描研究统计，小卒中是卒中的5倍人群：1077例，60-90岁方法：磁共振成像030%40%20%10%发生比例小卒中卒中小卒中随年龄增长发生率增高Stroke.2002;33:21-25.60-6465-6970-7475-7980-8485-90年龄（岁)我国更是小卒中大国中国现有卒中患者约950万小卒中患者约有3750万年龄超过45岁的人发生小卒中的概率是1/10小卒中不可小觑增加症状性卒中和死亡风险与认知功能损害/痴呆联系密切小卒中不及时干预则危害巨大麻烦三小卒中是导致认知功能损害/痴呆的重要病因认知功能损害/痴呆小卒中反复发生缺血性神经元病变脑供血不足能量代谢紊乱小卒中增加卒中风险Stroke.2004;35:742-746.卒中HR10.48（95%CI3.63-30.21）HR1.9（95%CI1.2-2.8）研究显示：2-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险增加2—10倍小卒中/TIA后卒中发病风险明显增高英国前瞻性队列研究表明小卒中/TIA后卒中发病风险均明显增高小卒中发生后7天、1个月、2个月、3个月卒中发病风险均高于TIATIA：一过性脑缺血BMJ.2004February7;328(7435):326.无症状脑梗死显著增加痴呆风险无症状（静息性）脑梗死灶即可使痴呆风险增加2倍以上NEnglJMed2003;348:1215-22.痴呆HR2.26(HR2.26,95%CI1.09-4.70)HR：风险比脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险卒中HR3.3(95%CI2.6-4.4)脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍BMJ2010;341:c3666doi:10.1136/bmj.c36662010年7月最新在线发表于《英国医学杂志》共有9项卒中研究被纳入荟萃分析痴呆HR1.9(95%CI1.3-2.8，P=0.002)死亡HR2.0(95%CI1.6-2.7，P0.001)脑白质病变与认知功能下降显著相关脑白质病变越严重，认知功能下降越快Stroke2005;36;56-61.脑白质恶化级别无1级2级及以上初次MRI随后的MRI年改良后的MMSE评分95949392919089888786854567891011荷兰研究证明CMB1处的患者卒中相关死亡率是无CMB者的6倍可能存在脑淀粉样心血管病微出血患者的卒中相关死亡率是无CMB者的7倍以上脑微出血显著增高老年人死亡率(HR,7.20;95%CI,1.44–36.10;P0.02).(HR,5.97;95%CI,1.60–22.26;P0.01).人群：435例方法：磁共振成像CMB：脑微出血Stroke.2011;42:638-644.随访（年）无CMB1CMB1CMB累计生存率1.00.70.60.50.40.90.80246810无CMB可能存在淀粉样CMB存在淀粉样CMB非脑叶CMB随访（年）1.00.70.60.50.40.90.8累计生存率024681028%6%认知功能损害（MMSE27）脑微出血发生率（%）20%30%10%40%0%Stroke.2002;33:21-25.正常（MMSE27）脑微出血与认知功能损害相关存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显高于无认知功能损害患者（P0.001）增加卒中患者的痴呆转化率和死亡危险卒中后认知功能损害患者的死亡风险是非认知损害者的2.8倍卒中后痴呆患者的死亡风险是非痴呆者的8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9死亡相对危险度95%CI:3.4-20.9ActaPsychiatrScand.2002;106:403认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍痴呆转化率1-2%10-15%认知功能损害带给社会巨大负担认知功能障碍社会健康服务开销增多30%Thefutureeconomicburdenofdementiaonhealthandsocialservices.UgeskrLaeger.2006Oct2;168(40):3432-6PEERREVIEWEDDementiaandItsImplicationsforPublicHealthDanielPChapman,PhD,MScPrevChronicDis.2006April;3(2):A34.老年人医疗费用增加4134美元/年住院及护理设施花费增加75%75%住院及护理设施花费增长社会健康服务开销增长30%小卒中的根本病因是微小血管病变，不知如何解决麻烦四小卒中的根本病因是微小血管病变，主要表现就是小动脉硬化的早期征候。在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处，但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞ChinJClinNeurosci2010,18(5),526-529.微小血管和微小血管病变脑动脉小分支直径：0.5-1.5mm，最大扩张1.4倍小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样变纤维组织构成导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化微小血管占脑血管的绝大部分Neuron57,January24,2008a2008ElsevierInc.179Neurosurgery,43(4),October1998,877-878鼠的脑皮质血管模型微血管扫描电子显微照片脑血管铸形图纵向社区调查表明血管性痴呆50%归因于小血管病TheHonoluluAsiaAgingStudy[J].Neurology,1999,53:337-343.小血管病（50%）混合性病变（16%）小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因脑微小血管病变导致缺血性脑损害的病理机制脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害两种途径的终末期对应腔隙状态和Binswanger综合征腔隙状态Binswanger综合征ChinJStroke,Nov2008,Vol