乳酸

乳酸的生成、增高机制及其在预后中的价值读书报告殷琪琦细胞呼吸概念：生物体内糖类、脂类和蛋白质等有机物在活细胞内经过一系列的氧化分解，最终生成二氧化碳或其他产物，并且释放能量、生成ATP的总过程，叫做细胞呼吸。（又叫生物氧化）细胞呼吸VS呼吸细胞内+糖类+水能量O2O2肺通气（呼吸的现象）呼吸器官血液循环血液循环呼吸器官CO2气体运输+CO2细胞呼吸（呼吸的本质）细胞呼吸类型细胞呼吸有氧呼吸：无氧呼吸葡萄糖C6H12O6生物体主要的供能物质无氧呼吸1.苹果储存久了，会有什么气味散发出来？2.剧烈运动后上肢和下肢骨骼肌往往会产生什么感觉？无氧呼吸的概念细胞在无氧条件下，通过酶的作用，把葡萄糖等有机物分解成不彻底的氧化产物（酒精或乳酸），同时释放少量的能量的过程。（场所：细胞质基质）有氧呼吸：细胞在有氧气的参与下，通过酶的作用，把有机物彻底分解成二氧化碳和水，同时释放出大量能量的过程。（主要场所：线粒体）无氧呼吸：第一阶段：葡萄糖的初步分解第二阶段：丙酮酸不彻底分解C6H12O6酶+4[H]+能量2CH3COCOOHCH3COCOOH酶C3H6O3(乳酸)+能量场所：细胞质基质场所：细胞质基质CH3COCOOHC2H5OH(酒精)+2CO2+能量酶无氧呼吸过程乳酸循环（Cori循环）肌肉在缺氧时产生大量的乳酸，经血液运回肝脏，在肝中进行糖异生，再以葡萄糖释入血液，之后再回到肌肉利用，构成乳酸循环（※Cori循环）或（lactatecycle）。乳酸循环（Cori循环）糖酵解生理意义•是机体相对缺氧时补充能量的一种有效方式（机体缺氧、剧烈运动肌肉局部缺血等，能迅速获得能量。）•某些组织在有氧时也通过糖酵解供能：（成熟红细胞、视网膜、睾丸、肾髓质、皮肤、肿瘤细胞）►乳酸值反映了细胞水平能量代谢,和各脏器功能状态相关,能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重,高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生,尽管给予充分的生命支持治疗,乳酸酸中毒病死率仍居高不下,达60%～90%。因此,对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。乳酸值的意义►对高乳酸血症发病机制的认识是一个曲折的过程,1943年Cournand就发现乳酸反映细胞氧供给和氧需求不平衡,其增高程度反映了组织灌注不良和氧债。►目前认为,血乳酸增高与下列机制有关:缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍。血乳酸增高机制►1.1缺氧低灌注组织细胞灌注不良必然导致细胞缺氧,这是高乳酸血症最常见的原因,也是乳酸增高的经典机制。由于组织灌注量取决于心输出量和动脉血氧含量,因此任何原因心功能不全及动脉血氧含量减少均可导致血乳酸增高。►1.1.1急性心功能不全可在短期内致严重乳酸酸中毒甚至死亡,如急性大面积心肌梗死、急性心包填塞、心源性休克、以及心肺复苏术中。血乳酸增高机制►1.1.2机体氧供给最终取决于肺有效气体交换,任何原因导致的肺通气和换气功能障碍均可使全身组织缺氧、发绀、肺性脑病和死亡外,很早就有临床研究发现随着缺氧程度加重,血乳酸不断增高。►1.1.3当血红蛋白浓度降低时,机体通过增加每搏心输出量和心率增快维持细胞氧的供给,不出现乳酸浓度的增高,当机体出现轻度心功能不全乳酸即可增高,临床也观察到低血红蛋白血症患者易出现高乳酸血症,特别是伴有心功能不全时。血乳酸增高机制►1.1.4除了以上全身性低灌注导致乳酸增高外,局部组织灌注不良也可出现血乳酸增高。各种原因致某一脏器灌注不良均可引起血乳酸增高,临床常见于肠系膜动脉血栓或栓塞引起肠道缺血缺氧,血乳酸可急剧增高而难以发现其原因。血乳酸增高机制►1.2应激致高儿茶酚胺血症机体通过应激机制,儿茶酚胺增高途径使乳酸生成增加,超过清除能力,是高乳酸血症另一个重要原因。►1999年,James等观察到败血症和外伤患者当血压、心输出量、尿量均正常时,部分患者血乳酸增高,进一步研究发现组织中并不存在低氧血症,这种非缺氧性血乳酸增高,或者说机体组织通过有氧糖酵解途径致乳酸增高;此外,其他疾病或状态也可出现糖的有氧糖酵解:如烧伤、嗜铬细胞瘤以及哮喘患者使用β2受体激动剂时。血乳酸增高机制►这组病例的共同特点有下列三联症:①低钾血症,②血儿茶酚胺增高,③高乳酸血症。血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相关,和血钾浓度呈负相关。►机体应激导致血乳酸增高假说:各种原因应激导致血儿茶酚胺浓度升高→与肌细胞膜上儿茶酚胺受体结合→骨骼肌细胞膜cAMP激活。血乳酸增高机制►一方面激活糖原磷酸化酶,使糖原分解为6,2磷酸葡萄糖;►另一方面,cAMP激活肌细胞膜上Na+2K+2ATP酶,使ATP水解为ADP,细胞内氧化还原电位[ADP/ATP,还原型辅酶Ⅰ(NADH)/氧化型辅酶I(NAD+)]向着有利于糖酵解方向进行,导致高乳酸血症。血乳酸增高机制►1.3清除下降清除下降是高乳酸血症的另一重要原因,乳酸清除能力反映了机体主要脏器功能状态,其中肝脏、肾脏是最重要的乳酸清除器官。►肝肾功能的维持需要充足灌注和血氧含量,因此肺和心脏在乳酸清除过程中发挥了很大的间接作用,它是推动Cori循环的动力。►肝脏通过合成糖元和乳酸通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占重要作用,不仅清除量大(占50%)、且速度快。血乳酸增高机制►肾在乳酸增高时清除乳酸不断增加。►其机制:除可通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、合成糖元外,尚可通过分泌排出。后者是肾脏特有的功能,在清除机制中起一定的作用。血乳酸增高机制►重症患者死亡预测在指导ICU患者治疗中有重要价值,有助于及时发现病情急剧转折,自Huckabee发现低血容量休克和乳酸增高相关并发现乳酸和危重症死亡相关后,很多研究表明乳酸和各种原因休克病死率相关。►乳酸在重症中运用价值,但这种价值不仅是反映机体缺氧严重程度,更为重要的是反映了各个脏器功能衰竭的严重程度,临床观察到,随着多器官功能衰竭评分逐渐增高,机体乳酸值也相应增高,病死率相应增加。乳酸和重症患者预后相关性研究►如果动态监测乳酸并观察乳酸随时间变化曲线,对于及时发现病情转折有较大价值,每当乳酸有逐渐下降趋势,都反映干预治疗有效,病情好转;►相反当血乳酸持续增高或者在治疗中乳酸水平突然增高则反映病情恶化,乳酸急剧增高者,多属于临终前变化。乳酸和重症患者预后相关性研究乳酸和碱缺失碱缺失(BD),代谢性酸中毒时测定碱储备需用碱滴定,说明存在碱缺失,用负值表示。作为危重患者特别是外科ICU患者独立的预后因子,和住院病死率、外伤患者失血量、组织氧利用能力密切相关。►很多作者认为碱缺失和外伤患者预后的相关是建立在乳酸代谢的基础上的,外伤和出血导致乳酸酸中毒是沟通两者的桥梁,因此早在1982年Weiskopt认为在代谢性酸中毒时,乳酸的增高实际上就反映了碱缺失程度。乳酸和其他预后指标相关性研究►3.2乳酸和混合静脉血氧饱和度►混合静脉血氧饱和度(SvO2)系指来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值,反应了周身氧供应和氧需要的平衡,是机体循环血量丢失的早期、敏感而特异的指标。►由于SVO2和血容量丢失的相关性是建立在细胞水平的氧代谢(血乳酸改变)基础上,因此当机体存在循环血量丢失时,SvO2和血乳酸水平相关性好这是一名体外患者（A6床）的乳酸变化曲线lac012345670481216202428323640lac这是一名感染性休克患者（Z1）的日乳酸变化lac00.511.522.533.544.5511-311-411-511-611-711-811-911-1011-1111-1211-13lac乳酸与APACHEII评分的关系024681012141611-311-411-511-611-711-811-911-1011-1111-1211-13lacAPACHREII