闭经

闭经、诊断、治疗月经是女性患者不可避免的问题。闭经为妇科常见病多发病，本课件主要围绕闭经的分类，详细介绍了闭经的病因、诊断及治疗方法。一、定义闭经，指无月经或月经停止，包括两个方面：（一）原发性闭经原发性闭经指年龄超过16周岁，第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者。（二）继发性闭经继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月或按自身原有的月经周期计算停止3个周期以上者。二、病因及分类闭经根据定义主要分为原发性闭经和继发性闭经两大类，其病因也有所不同。（一）原发性闭经原发性闭经较为少见，绝大多数是因为遗传学因素或者是先天发育缺陷所导致的，又分为第二性征存在的原发性闭经和第二性征缺乏的原发性闭经。1．第二性征存在的原发性闭经（1）米勒氏发育不全综合征米勒氏发育不全综合征大约占青春期原发性闭经的20%左右，它是由副中肾管发育障碍引起的先天畸形，可能与基因突变或半乳糖代谢障碍所致。它的染色体核型正常，即46，XX。而且，该病患者的促性腺激素分泌正常，有排卵，外生殖器、输卵管、卵巢以及女性第二性征均表现正常。主要的异常表现为始基子宫或无子宫、阴道。大约15%的患者伴随肾脏异常，如肾缺如、盆腔肾或马蹄肾，40%的患者有双套尿液集合系统，约5%～12%的患者伴有骨骼畸形。如下图为腹腔镜下所示的始基子宫。（2）雄激素不敏感综合征该病又称为睾丸女性化完全型，是一种男性的假两性畸形，染色体核型为46，XY，但X染色体上的雄激素受体基因缺乏。这种患者性腺是睾丸，但多位于腹腔内或腹股沟内。化验检测睾酮水平在男性范围，但靶器官睾酮受体缺陷，不能发挥生物学效应，睾酮只能通过芳香化酶转化为雌激素。使患者临床表型为女性，青春期出现乳房隆起、丰满，但乳头发育不良，乳晕苍白，阴毛、腋毛稀少，阴道多为盲端，较短浅，子宫和输卵管常缺如。（3）对抗性卵巢综合征该病又称为卵巢不敏感综合征。它的特点主要有：卵巢内多数为始基卵泡以及初级卵泡，从而导致内源性促性腺激素，特别是FSH升高；同时，卵巢对外源性促性腺激素不敏感，临床表现为原发性闭经，但女性的第二性征存在。（4）生殖道闭锁任何生殖道闭锁引起的横向阻断都可以导致闭经，如阴道横隔、无孔处女膜等。（5）真两性畸形该病非常少见，患者常同时存在男性和女性性腺，染色体核型可为XX、XY或者嵌合体，女性的第二性征存在。2．第二性征缺乏的原发性闭经（1）低促性腺激素性腺功能减退该病多因下丘脑分泌GnRH不足或垂体分泌促性腺激素不足而致原发性闭经，最常见为体质性青春发育延迟。其次为嗅觉缺失综合征，表现为下丘脑GnRH先天性分泌缺乏同时伴嗅觉丧失或减退。临床表现为原发性闭经，女性第二性征缺如，嗅觉减退或丧失，但女性内生殖器分化正常。（2）高促性腺激素性腺功能减退：该病为原发于性腺衰竭所导致的性激素分泌减少，可引起反馈性的LH和FSH升高，常常与生殖道异常同时出现。包括特纳氏综合征、46，XX单纯型生殖腺发育不全以及46，XY单纯型生殖腺发育不全。a、特纳氏综合征（Turner'ssyndrome）：属于性腺先天性发育不全，它的性染色体异常，核型是45，XO或45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX。主要临床表现为原发性闭经，卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良，常常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床症状。同时伴有主动脉缩窄以及肾、骨骼的畸形、自身免疫性甲状腺炎、听力下降以及高血压等。b、46，XX单纯型生殖腺发育不全：该病体格发育无异常，但卵巢呈条索状无功能性实体，子宫发育不良，致女性的第二性征发育差，但外生殖器仍表现为女型。c、46，XX单纯型生殖腺发育不全：该病主要表现为条索状的性腺及原发性闭经。患者具有女性生殖系统，但是无青春期的性发育，女性第二性征发育不良。由于存在Y染色体，患者在10～20岁时易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤。因此，诊断明确后应切除条索状的性腺。下列属于第二性征缺乏的原发性闭经是（）A.雄激素不敏感综合征B.特纳氏综合征C.米勒氏发育不全综合征D.对抗性卵巢综合征正确答案：B解析：除特纳氏综合征外，以上选项均属于第二性征存在的原发性闭经（二）继发性闭经继发性闭经的发生率较原发性闭经至少高10倍，其病因比较复杂，主要包括以下四大类：下丘脑性闭经（55%）、垂体性闭经（20%）、卵巢性闭经（20%）、子宫性闭经（5%）。1．下丘脑闭经下丘脑性闭经是继发性闭经中最常见的一类闭经，以功能性原因为主。主要的原因包括精神刺激、体重下降或神经性厌食、运动性闭经、颅咽管瘤以及服用某些药物。（1）精神刺激精神因素刺激常导致继发性闭经，如突然或长期精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等，均可能引起神经内分泌障碍而导致闭经。机制可能与应急状态下下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素和皮质激素分泌增加，进而刺激内源性阿片肽分泌抑制下丘脑分泌，促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素有关。（2）体重下降和神经性厌食生理状态下，患者1年内体重下降达到10%左右，可能引起闭经。严重的神经性厌食在内在情感剧烈矛盾或为保持体型强迫节食时发生，特征性表现为极度厌食、严重消瘦和闭经，其死亡率达9％。由于患者持续进行性消瘦，可使GnRH降低到青春期前的水平，从而使促性腺激素和雌激素水平低下，从而引起闭经。（3）运动性闭经长期剧烈运动或芭蕾舞、现代舞等训练容易导致闭经。主要机制可能为：初潮发生和月经维持有赖于一定比例(17％～22％)的机体脂肪，肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少，可使月经异常；运动剧增后GnRH释放受抑制，使LH释放受抑制，引起闭经；另外，体内脂肪减少和营养不良引起瘦素水平下降也是生殖轴功能受抑制的机制之一。（4）药物患者长期服用甾体类避孕药及某些药物，如噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平等，均可引起继发性闭经。机制主要是药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制下丘脑多巴胺，使垂体分泌催乳激素增多，从而引起闭经。但药物性闭经通常是可逆的，停药后3～6个月，月经绝大多数能够自然恢复。（5）咽颅管瘤该病又称为肥胖生殖无能营养不良症，多为瘤体增大，压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状。2．垂体性闭经顾名思义，垂体性闭经指主要病变在垂体，当腺垂体出现器质性病变或者是功能失调的时候都可以影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。（1）垂体的梗死为垂体性闭经的最常见原因，多由于产后大出血、休克使垂体缺血坏死，尤其以腺垂体比较敏感，从而使促性腺激素分泌细胞发生坏死，同时还可累及促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素分泌细胞，使之缺血坏死。该病最常见于Sheehan综合征。临床表现为闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可出现畏寒、嗜睡、低血压及基础代谢率降低。（2）垂体肿瘤蝶鞍内的腺垂体各种腺细胞发生催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤，可因肿瘤分泌激素抑制GnRH分泌和（或）压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少，从而出现闭经及相应症状。（3）空蝶鞍综合征蝶鞍隔因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，使脑脊液流入蝶鞍的垂体窝，使蝶鞍扩大，垂体受压缩小，称空蝶鞍。当垂体柄受脑脊液压迫而使下丘脑与垂体间的门脉循环受阻时，出现闭经和高催乳激素血症。典型临床特征为X线检查时仅可见蝶鞍略增大，CT或MRI检查显示在扩大的垂体窝中见到萎缩的垂体和低密度的脑脊液。如右图所示。3．卵巢性闭经卵巢性闭经的原因在卵巢，它是因为卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致的闭经。主要原因如下：（1）卵巢的早衰女性40岁前由于卵巢内卵泡的耗竭或医源性的损伤导致卵巢功能衰竭，称为卵巢早衰。从而使发生闭经。（2）卵巢的切除或组织的破坏（3）卵巢功能性肿瘤间质细胞瘤可促使卵巢分泌雄激素，过量的雄激素抑制下丘脑—垂体—卵巢轴功能，从而闭经。另外，卵泡膜细胞瘤促使卵巢持续分泌雌激素，从而抑制排卵，使子宫内膜持续增生而发生闭经。（4）多囊卵巢综合症本病以长期无排卵及高雄激素血症为特征，临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖。由图所示为切除的多囊卵巢。4．子宫性闭经即闭经的原因在子宫，临床表现为月经调节功能正常，第二性征发育也正常，但子宫内膜受到破坏，或对卵巢激素不能产生正常的反应，从而引起闭经。如子宫内膜炎、子宫切除术后、宫腔放疗后或人流术后均可导致闭经。5．其他内分泌功能异常除上述原因外，甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经，常见的疾病为甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。闭经一经明确诊断，该如何诊断？通过何种方法做出正确诊断呢？三、诊断闭经的诊断主要依靠询问病史、体格检查和辅助诊断方法来完成。主要诊断思路如下所示：依靠上述方法和思路，遵循细致谨慎的原则，不难做出正确诊断。现就辅助诊断方法做详细介绍。（一）功能试验1．药物撤退性试验药物撤退试验主要用于评估体内雌激素水平，用来确定闭经的程度。（1）孕激素试验方法为每天肌注黄体酮20mg，连续用5天。如停药后出现撤药性出血（+），提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响，为I度闭经。如停药后无撤药性出血（-），应进一步行雌孕激素序贯试验。（2）雌、孕激素序贯试验本试验主要适用于孕激素试验阴性患者。方法为每晚睡前服用妊马雌酮1.25mg，连用21天，最后10天加用安宫黄体酮10mg。停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅱ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。2．垂体兴奋试验该试验又称为GnRH刺激试验，可以了解垂体对GnRH的反应性。典型的方法为将LHRH100μg溶于0.9％氯化钠射液5ml中，30s内静脉注射完毕。于注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采血测定LH含量。如注射后15～60分钟LH高峰值较注射前升高2—4倍，说明垂体功能正常，病变在下丘脑。如经多次反复试验LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征等。闭经时行孕激素试验，即每天肌注黄体酮20mg，连续用5天。如停药后出现撤药性出血，说明（）A.Ⅰ度闭经B.Ⅱ度闭经C.不能说明问题，需进一步行雌孕激素序贯试验D.以上均不是正确答案：A解析：闭经时孕激素试验，如停药后出现撤药性出血，提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响，为I度闭经。（二）激素测定1．血PRL、FSH、LH放射免疫测定该检验主要通过放射免疫法测定血PRL、FSH、LH。催乳激素正常值为0～20μg/L，如25μg/L则提示高泌乳素血症。FSH正常值为5～20U/L，如两次测定25～40U/L，则提示存在卵巢功能减退。LH正常值是为5～25U/L，如测定值25U/L或LH/FSH3，则应考虑多囊卵巢综合征可能。FSH、LH的值如均低于5U/L，则提示垂体功能减退。2．雌激素、孕酮和雄激素血孕酮水平增高提示有排卵；雌激素水平低提示卵巢功能不正常或卵巢衰竭；睾酮水平高提示可能为多囊卵巢综合征或卵巢支持—间质细胞瘤等。3．其他激素水平除上述激素外，其它激素水平也可提示相应病变。如甲状腺功能异常可表现为血T3、T4、TSH异常，肾上腺功能障碍可通过测定尿17-酮、17-羟类固醇或血皮质醇证实，测定胰岛素还可证实胰岛素抵抗的存在。（三）影像学检查盆腔B超检查可以观察盆腔有无子宫，子宫的形态、大小以及内膜的厚度，卵巢的大小、形态以及卵泡的数目等。子宫输卵管造影主要了解有无宫腔病变或宫腔粘连。CT或MRI可以用于盆腔以及头部蝶鞍区的检查，了解盆腔肿块和中枢神经系统病变性质，诊断卵巢肿瘤、下丘脑病变、垂体微腺瘤、空蝶鞍等等。另外，静脉肾盂造影可以用于怀疑米勒管发育不全综合征的患者，确定有无肾脏的畸形。（四）宫腔镜检查宫腔镜检查能精确诊断宫腔内有无粘连，是诊断宫腔疾病的金标准。如右图所示为中度宫腔粘连。（五）腹腔镜检查腹腔