胸外科围手术期肺保护(陈中元)

胸外科围手术期肺保护上海瑞金医院胸外科陈中元随着技术的进步及对疾病认识的深入，外科手术方式及方法有了很大进展。使过去认为无法治疗的疾病能进行手术治疗，但随之而来的手术并发症尤其肺部并发症较过去增多。任何在取得最大疗效的同时减少肺部并发症是我们外科及呼吸内科共同面临的课题。中国每年胸外科手术20万例，并以5-7%的速度每年在递增。由于手术后并发症的发生，有一定的死亡率和致残率。其中肺部并发症最为常见，近年来提出了胸外科围手术期肺保护的快速康复的概念，其目的是为了减少手术并发症。中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，对围手术肺保护问题达成共识。围手术常见的肺部并发症及其相关危险因素围手术常见的肺部并发症•肺不张和肺炎•低氧血症•支气管哮喘•多器官功能衰竭•急性呼吸窘迫综合征•肺栓塞•呼吸衰竭围手术常见的肺部并发症•肺不张和肺炎–肺不张的发生率与手术类型有关，胸腹部手术最为常见–肺不张是术后肺炎发生的重要危险因素–术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其病死率高达10-30%围手术常见的肺部并发症•低氧血症–术后低氧血症的程度与手术部位有关，胸腹部手术最为明显–低氧血症对各器官均可造成影响，尤其是心脏和脑部围手术常见的肺部并发症•支气管哮喘–术后拔除气管插管和咽喉检查是哮喘发作的常见诱因–多发生在有哮喘病史的患者，术中支气管痉挛发生率为10%左右围手术常见的肺部并发症•多器官功能衰竭–肺是引起多器官功能衰竭的启动器官–肺炎是引起多器官功能衰竭的主要病因，占73.1%围手术常见的肺部并发症•急性呼吸窘迫综合症–因手术的不同，发生率为0.4-14.5%，病死率在15-50%之间–吸烟、慢性阻塞性肺疾病、急诊手术、既往行心脏手术、休克和大量输血均为发生急性呼吸窘迫综合征的危险因素围手术常见的肺部并发症•肺栓塞–术后肺栓塞的发生率在0.7-2.5%之间–除老年因素外，肺栓塞发生的其他危险因素有肥胖、恶性肿瘤、长期卧床围手术常见的肺部并发症•呼吸衰竭–术后严重并发症之一–上述术后肺部并发症均可成为术后呼吸衰竭的病因肺部并发症发生的危险因素•术前–吸烟–活动耐力–肥胖–慢性阻塞性肺病（COPD）–年龄肺部并发症发生的危险因素•术中–手术部位–手术持续时间–麻醉方式–神经肌肉阻滞剂–手术创伤肺部并发症发生的危险因素•术后–镇痛不完善或过度–呼吸机使用不当–排痰不充分–肺膨胀不全–卧床时间过长围手术肺保护措施术前的临床评估•认真的病史询问•详细的体格检查•实验室检查与辅助检查术前肺功能的测试•术前常规进行肺功能测试的价值•临床研究对肺活量的预测价值结果不一•对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查术前措施•改善原有肺部疾病不良状况•术前至少戒烟2周以上•净化呼吸道–糖皮质激素–支气管扩张剂–祛痰药术前措施•功能锻炼：深慢呼吸、吹气球•予营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，防止术中、术后肺水过多•已有ALI者应行机械通气，为手术创造条件•对于高危因素患者如：吸烟史、高龄、基础性肺疾病以及肥胖患者，应强调术前使用药物治疗术中措施•缩短麻醉和手术时间–选用对腹肌强度影响小，术后疼痛轻的切口（如横切口）和简洁实用的术式•采用对肺功能损害小的麻醉方式和药物•正确掌握输液量，防止补液过多•药物治疗术中措施•细心处理负静脉压，谨防空气栓塞•需长期留置胃管减压这，宜改作胃造口，以免影响咳嗽、咳痰•处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞•术后肺部感染可能性较大者，腹部切口应减张缝合，以防裂开术中措施•肺癌患者做肺切除时，必须遵循两大原则•最大限度的切除肿瘤；最大限度的保留肺组织。•相关措施：微创手术和段叶切除•确保胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤和胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时•保护好喉返神经和声门完整，双侧喉返神经损伤将导致严重后果。•保护好膈神经和膈肌完整性：防止膈神经损伤和膈疝发生•及时发现和处理张力性气胸及相关胸外科术后并发症，如血胸，乳糜雄，肺栓塞。术后措施•保持呼吸道通畅•取半卧位，尽早翻身，避免长期仰卧不动•吸氧雾化•DBEX•激励式肺量测定法•机械通气•药物治疗糖皮质激素在围手术期肺保护中的作用围手术期肺损伤的机制炎症性损伤–围手术期肺损伤主要是急性的炎症过程,其病理学特点是肺部有大量炎性细胞聚集,主要为多形核白细胞(PMN)。炎症性诱导肺损伤是其中非常重要的发病机制。白细胞从血管内游出和激活需要依赖3个条件,即促炎介质的作用、血管内皮细胞的激活和细胞黏附分子(CAMs)的表达。因此,促炎介质/抗炎介质失衡,PMN的活化,CAMs的高表达在围手术期肺损伤中占有重要地位。气道慢性炎症的病理生理基础糖皮质激素多途径多环节控制气道炎性疾病1糖皮质激素在围手术期肺保护的临床应用术后联合雾化吸入布地奈德混悬液、特布他林和盐酸氨溴索有效改善全麻腹部手术患者的肺功能试验组对照组对照组试验组试验组（n=52）：一般治疗基础上，加用布地奈德1mg+盐酸氨溴索15mg+特布他林2mL+生理盐水4mL，3次/d。对照组（n=47）：镇痛、常规补液、止血、抗感染、营养支持、翻身拍背、鼓励咳嗽咳痰、氧疗等一般治疗周永方等.术后诱发性肺量计训练和雾化吸人治疗对全身麻醉腹部手术患者的临床价值.中国呼吸与危重监护杂志.2010;9(5):512-6对于全麻腹部外科术后患者早期应用IS训练和布地奈德+特布他林+盐酸氨溴索雾化吸入联合治疗,能促进患者的气道分泌物清除和肺功能的恢复,尤其是对高龄、吸烟、原有肺部疾病的高危险因素患者具有十分重要的意义。随机(n=52)抗生素：酶抑制剂的β内酰胺类±抗假单胞菌活性的氨基糖甙类药物雾化：布地奈德1mg/次bid(n=27)到临床治愈或有明确消化道出血或循环衰竭R抗生素：酶抑制剂的β内酰胺类±抗假单胞菌活性的氨基糖甙类药物雾化：灭菌用水bid(n=27)治疗期布地奈德雾化作为辅助治疗对呼吸机相关性肺炎的疗效观察腹部手术后王锦等。中国现代药物应用2008；2(9):36-37患者基线特征组别例数男性例数APACHEII创伤脑卒中腹腔感染其它治疗组272116.3±3.915525对照组251715.1±3.611741t值0.40.61.5P值0.050.050.050.05*0.05*0.05*0.05*注：*确切概率法王锦等。中国现代药物应用2008；2(9):36-37采用布地奈德雾化吸入辅助治疗VAP疗效优于对照组治疗天数（天）P0.05本图显示：采用布地奈德治疗VAP,能显著缩短患者症状和体征改善时间及脱机时间。王锦等。中国现代药物应用2008；2(9):36-37“慎”于术前“精”于术中“勤”于术后