92呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎的预防及护理定义VAP指患者接受机械通气治疗后48小时或停用机械通气、拔出人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症反应。为ICU接受机械通气患者最常见的医院获得性感染，在国外，发病率是9%~12%，病死率高达15%~45%。VAP导致患者治疗及住院时间延长、院内感染死亡率增加、经济负担加重。采取有效的预防和护理措施在临床上很有必要！传统的诊断标准定义：患者使用呼吸机48小时后发生的肺部炎症。临床表现：患者出现发热大于38度呼吸道脓性分泌物；肺部可闻及湿罗音；外周血白细胞增多；x线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的侵润性阴影；病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌；国际采用的诊断标准传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰培养及涂片查找病原菌，当肺部感染记分CPIS＞6分时可确诊。VAP发生的相关因素机体免疫力低下细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸呼吸机及相关装置引起的感染人工气道的直接影响体位的影响吸痰操作医务人员因素以及空气环境机体免疫力低下机械通气患者常并发各种疾病，营养状差，长期卧床或意识不清，广谱抗生素、激素的使用，患者抵抗力低下，人工气道、机械通气等侵入性操作，机体防御屏障破坏，增加了发生的风险。细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附机械通气患者，吞咽反射及咳嗽反射减弱甚至消失，人工气道的建立，使气道粘膜基底部暴露，口咽部与下呼吸道的屏障功能直接受到损害，黏性分泌物增加，气管插管后口咽分泌物在气囊上方积聚经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引起感染。胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸胃肠道是杆菌最主要的定植场所，正常的胃液值为1，胃腔的细菌极少，由于经常使用H-2受体阻滞剂或抗酸剂，以防应激性溃疡的发生，可导致胃液值上升，由于放置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的关闭，易引起反流；此外，食管括约肌的持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸道引起感染。呼吸机及相关装置引起的感染呼吸机管道中积聚的冷凝水是细菌寄居的高污染物，为细菌重要的培养基，其中革兰氏阴性杆菌占主要。有研究发现湿化罐内湿化液所培养出的细菌菌属与气管深部培养出得细菌菌属是一致的，湿化罐内湿化液的污染是不可忽视的，部分学者认为，气道与呼吸机湿化罐通过机械通气过程，形成循环途径引起相互感染。人工气道的直接影响气管插管和气管切开后破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛的清除及咳嗽机制，刺激气道分泌物，促进细菌繁殖，增加了细菌的黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔的调温、湿化、过滤而直接进入下呼吸道。体位的影响长时间体位及活动范围受限，胃肠蠕动减弱，容易产生肠胀气及胃内食物反流，反流物质积存在口腔内没有被及时清除时，会引起误吸导致肺部炎症，同时增加了发生的机会。吸痰操作无菌观念差，未做到勤洗手，未按操作规程吸痰。医务人员因素以及空气环境医务人员未充分湿化气道，及时吸净气道分泌物，未做好气囊及呼吸机管道的管理，对呼吸机应用时间认识不足，对撤机指征掌握不彻底。病情平稳后，不能适时调节通气方式。空气：物体表面的细菌污染严重；患者多，病情重，患者及工作人员都不能离开病房，给空气消毒带来一定难度，导致院内感染发生机会增加。VAP的病原学特征预防为主预防措施1加强病房管理，完善消毒、隔离制度，定期对病房及病房内物品、医疗器械进行全面彻底的消毒。预防措施2实行医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感染的趋势，及早实行预防的有效措施。加强医务人员无菌观念，做好手卫生工作。预防措施3保持呼吸道通畅，促进有效排痰。护理措施严格无菌操作及洗手制度消手是预防VAP最简单同时也是很有效的措施，在接触不同患者和可能导致传染的物品（如血液、体液等），以及去除手套后，均应进行手部清洁，临床医护人员对手部清洁的依从性非常低，故应引起大家的注意。口腔护理经口气管插管的患者口腔处于开放状态，削弱了自净能力和局部粘膜保护作用，细菌和污垢易积聚在双颊部和会厌部，使口腔内细菌大量繁殖，同时由于广谱抗生素的应用，易致真菌感染。口腔护理可以减少分泌物淤积和细菌寄生繁殖，操作时，有2名护士协助，患者床头抬高30~45度，气囊充气加压密闭插管与气管的间隙，1名护士用注射器将口腔护理液从患者一侧口角向口腔内注入，停留10s，另1名护士用吸痰管抽吸，反复冲洗、抽吸3~5次，彻底清洁口腔，擦洗时先解除固定的胶布，1人固定气管导管，1人擦洗，防止导管移动或脱出，擦洗完毕，重新固定气管导管。减少胃内容物反流机械通气患者若无禁忌症均取半卧位或床头抬高30~45度，行肠内营养时采用鼻十二直肠管或鼻空肠管；在鼻饲前，先检查胃管位置，采用输液泵匀速泵入，防止胃潴留，当肠鸣音消失或胃潴留大于150ml时，停止鼻饲，对胃残余量过多的患者，可给予胃动力药，如给予吗丁啉；同时避免质子泵抑制剂的应用。鼻饲后30min避免深吸痰；鼻胃管每月更换至另一侧鼻孔留置，以减少鼻窦炎的发生。严格呼吸机管理在操作呼吸机前后，护理人员应严格洗手，防止交叉感染。根据患者病情及呼吸机的性能，选择合适的呼吸机及通气模式，遵医嘱调节好呼吸机的各项参数并接模拟肺运转30min，无异常后方可给患者接机。有研究表明；机械通气时间越长，感染的发生率越高。为了减少感染的发生，必须及时更换呼吸机管路和附件，一般每周更换一次，在管道污染时及时更换；定时排空湿化罐内湿化液，湿化罐需填充液体时，先将湿化罐内湿化液倾倒清洁后再倒入无菌注射用水，每24h排空1次湿化罐；积水杯放在呼吸环路的最低处，及时倾倒冷凝水，在离断管路，变换患者体位时，防止冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者误吸。人工气道的管理1）维持理想的气囊压力理想的气囊压力是能够有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，是阻止误吸、保证有效通气、避免损伤气管黏膜的重要措施。应定期通过专用气囊测压表检测，调整气囊压力使其维持在理想范围，以防止漏气，减少误吸。2）气囊上分泌物的清除气管插管后，咽部分泌物积聚在声门与气囊之间，使细菌大量繁殖，随着患者的呼吸一过性气囊压力下降，以及体位变动，气道管径改变等，分泌物从气囊的边缘流入，进入下呼吸道。此外，声门下、气囊上间隙，由于气囊压迫血液供应较差，分泌物中抗生素浓度相对低，有利于细菌繁殖。部分患者经鼻插管清醒后要求经口进食，增加咽部细菌带入声门下的机会。持续或定期行气囊上滞留物引流可减少细菌繁殖；对气囊上滞留物应用抗生素预防可预防下呼吸道感染。每4~6h清除一次气囊上滞留物，患者取平卧位或头低足高位i，充分吸尽口鼻腔及气管内分泌物后，2人配合，1人将简易呼吸器与患者气管导管相连，于患者吸气末、呼气初、用力挤压简易呼吸器，使肺泡充分打开；同时，另1人将气囊内气体抽出，于呼气末将气囊充气，再次吸尽口鼻腔分泌物，可彻底清除气囊上得分泌物，降低气囊上细菌定植，降低感染的发生率。3）合适的气道湿化人工气道绕过了上呼吸道，丧失了对吸入气体的加温加湿功能，影响黏液-纤毛的清除能力，同时呼吸机的治疗使气道干燥，易形成痰痂导致气道阻塞，引起或加重缺氧、炎症。因此，临床采用湿化罐加温湿化，维持温度在32-36℃；也可通过湿热交换器加温湿化，湿热交换器可讲呼出气体中的水分和热量收集并保留下来，以温热和湿化吸入气体，使气道获得有效、适当的湿化而管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染，同时对细菌有一定的过滤作用，降低了管道被细菌污染的机会。4）适时的吸痰根据患者有无咳嗽或憋气；气道内有痰鸣音；呼吸机气道压力升高或报警；血氧饱和度突然降低；清醒患者主动要求吸痰；频繁呛咳时吸痰吸痰前根据痰鸣音部位协助患者取合适体位，使病变部位处于高位，并进行叩背，使痰液充分引流后加以清除，可减少吸痰次数，减少对气道的机械性刺激，降低感染的发生。做好基础护理按时皮肤护理，防止压疮发生，口腔护理，每天4次，霉菌感染时，用2.5%碳酸氢钠溶液漱口。对较长时间机械通气患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养（每周一次），根据培养结果，适当选择口腔局部用药；定期痰培养、药敏试验，选择合适的抗生素。增强无菌观念医务人员在进行任何操作前要洗手，带口罩，操作后亦要洗手，避免交叉感染的发生。操作中严格无菌技术操作，同时保持病室内环境整洁，温度适宜，空气定时消毒并及时开窗通风，限制人员流动，进入人员要更衣，换鞋或戴鞋套、口罩并洗手。谢谢聆听！