异常分娩妇女的护理

第九章异常分娩妇女的护理产力产力异常产道骨产道异常软产道异常胎儿胎位异常胎儿发育异常难产（Dystocia）异常分娩（abnormallabor）生理病理VS第一节产力异常（abnormaluterineaction）原发性协调性（低张性）乏力继发性不协调性（高张性）子宫收缩力异常急产（无阻力时）协调性病理缩复环（有阻力时）过强强直性子宫收缩不协调性子宫痉挛性狭窄环第一节产力异常一、子宫收缩乏力（uterineinertia）（一）原因精神因素:大于35岁初产妇子宫因素：过度膨胀、炎症、子宫肌瘤产道与胎儿：骨盆狭窄、胎位异常处理不当：使用大量镇静、麻醉剂内分泌失调：雌激素、催产素不足营养不良、贫血、慢性疾病等第一节产力异常1、协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力）原发性子宫收缩乏力继发性子宫收缩乏力2、不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力）（二）临床表现第一节产力异常产程延长凡总产程24小时为滞产;第二产程2小时称为第二产程延长产程曲线：潜伏期延长：16小时活跃期延长：8小时产程停滞：2小时第二产程停滞：1小时第二产程延长：2小时第一节产力异常可以单独存在，也可同时存在异常的宫颈扩张曲线第一节产力异常子宫收缩乏力对母儿的影响有哪些？（1）对产妇的影响:体力消耗;产伤;产后出血;产后感染。（2）对胎儿、新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、产伤等第一节产力异常（三）处理原则1、协调型宫所乏力找原因、对因处理2、不协调性宫缩乏力找原因、对因处理，恢复协调性收缩：头盆不称、胎位异常：剖宫产。估计能经阴分娩的：消除紧张、注意休息睡眠、补充营养水分、促进子宫收缩。镇静：无效、胎儿窘迫、头盆不称：剖宫产。转化为协调性宫缩乏力：按协调性处理。不协调性禁用缩宫素。第一节产力异常（四）护理1、护理评估（1）病史：产前检查资料、妊娠分娩史、临产精神状态、休息、排泄、子宫收缩（2）身心状况协调性子宫收缩乏力：无特殊不适不协调性子宫收缩乏力：持续腹痛，烦躁（3）诊断性检查：体格检查、产程观察、实验室检查、宫颈评分。指标分数0123宫口开大01～23～45～6颈管消退0～3040～5060～7080～100先露位置﹣3﹣2﹣1～0﹢1～﹢2宫颈硬度硬中软宫口位置后中前Bishop宫颈成熟评分法第一节产力异常Bishop宫颈成熟评分法用途：评估人工破膜加强子宫收缩的效果。结果判断：满分13分≤3分：失败4～6分：成功率50%7～9分：成功率80%＞9分：成功率50%第一节产力异常2、可能的护理诊断疲乏：与产程延长、体力消耗、水电解质紊乱有关。有体液不足的危险：与产程延长、过度疲乏影响摄入有关。焦虑：与宫缩乏力、产程长有关。第一节产力异常3、预期目标产妇能简述产程长的原因。产妇体液的问题得到纠正，水、电解质达到平衡。产妇情绪稳定、安全度过分娩。第一节产力异常4、护理措施（1）协调性子宫收缩乏力①明显头盆不称做好剖宫产的准备。②估计可经阴分娩的，做好如下护理：第一节产力异常1、改善全身情况：保证休息、补充营养、水分电解质、保证膀胱和直肠空虚状态2、加强子宫收缩：灌肠、针刺穴位、刺激乳头、人工破膜、静滴缩宫素3、剖宫产术前准备第一产程的护理剖宫产：无效、胎儿窘迫、体力衰竭第一节产力异常适应症：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好、胎位正常、头盆相称者、无胎儿窘迫等。用法：5%GS500ml+催产素2.5～5U,摇匀,8滴开始,根据宫缩调整滴速,不超过40滴/分。宫缩持续40～60秒,间隔2～4分钟为好。专人监护护理：15分钟观察1次宫缩、胎心、血压脉宫缩过强、血压升高、胎心异常及时处理。催产素应用护理慎重第一节产力异常1、密切观察胎心、宫缩、胎先露下降2、阴道助产：产钳/吸引器3、做好新生儿抢救的准备第二产程的护理第一节产力异常助产器械第一节产力异常1、预防产后出血：催产素2、预防感染破膜超12小时、总产生超过24小时、阴道助产这用抗生素观察阴道流血、子宫收缩、生命体征产房观察第三产程的护理第一节产力异常（2）不协调性子宫收缩乏力保证休息：哌替啶100㎎疼痛的护理：说明原因、放松、深呼吸、按摩。处理后宫缩仍不协调、胎儿窘迫、头盆不称：做好剖宫产及新生儿抢救的准备。第一节产力异常（3）心理支持评估心理状态及时沟通指导活动告知产程进展第一节产力异常5、护理评价产妇在待产和分娩过程中获得支持，满足了基本需要且舒适度增加。产妇不存在水、电解质与酸中毒的问题。母婴安全度过分娩，产后24小时出血量小于500ml。第一节产力异常二、子宫收缩过强（一）原因软产道阻力小催产素使用不当、分娩梗阻：强直性宫缩产妇精神过度紧张产程长、极度疲劳痉挛性子宫收缩胎膜早破不当的宫内操作第一节产力异常（二）临床表现（1）协调性子宫收缩过强：急产。（2）不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩：病理性缩复环。子宫痉挛性狭窄环：子宫上下段交界处，环绕胎体狭窄部。第一节产力异常不随宫缩上移子宫收缩过强对母儿的影响有哪些？软产道损伤感染产后出血胎儿窘迫新生儿窒息颅内出血骨折、外伤、感染第一节产力异常（三）处理原则1、急产史，提前住院待产2、及早做好接生及新生儿抢救的准备3、早产儿肌注维生素K、破伤风抗毒素和抗生素4、强制性子宫收缩：抑制宫缩（25%MgSO4、肾上腺素）子宫痉挛性狭窄环找原因、停止一切刺激及诱因、哌替啶或吗啡恢复正常助产有指征剖宫产第一节产力异常（四）护理1、护理评估病史：临产时间、宫缩频率、强度、胎心、胎动。身心状况：腹痛难忍，产程进展快。诊断性检查。体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况产科检查：子宫硬、病理缩复环。第一节产力异常2、可能的护理诊断疼痛：与过频过强的子宫收缩有关。焦虑：与担心自身及胎儿安危有关。潜在并发症：子宫破裂。第一节产力异常3、预期目标产妇能应用减轻疼痛的常用技巧。产妇将能阐述子宫收缩过强对母儿的危害并配合处理。产妇将能描述自己的焦虑和应对方法。第一节产力异常4、护理措施（1）预防宫缩过强对母儿的危害：有急产史提前2周住院出现产兆，卧床休息防止意外缓解疼痛不要使用腹压第一节产力异常（2）临产期减轻疼痛：深呼吸、背部按摩、勿屏气抑制子宫收缩：梗阻性难产：停止刺激，停用催产素消除宫缩：哌替定或吗啡（除胎儿窘迫）剖宫产处理后不能缓解、宫口未开、无胎儿窘迫第一节产力异常（3）分娩期：防止会阴裂伤。（4）新生儿的护理：预防颅内出血。（5）做好产后护理：观察子宫复旧、阴道流血、会阴、生命体征健康教育。出院指导。第一节产力异常5、结果评价⑴产妇能应用减轻疼痛的技巧，舒适感增加。⑵产妇分娩经过顺利，产后24小时内阴道出血量小于500ml，母子平安出院。第一节产力异常第二节产道异常骨产道软产道：（一）骨产道异常骨盆狭窄：骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，称骨盆狭窄。骨盆狭窄可一条径线过短，也可多条径线过短，可一个平面狭窄也可多个平面狭窄，临床上要做综合分析。骨盆入口平面狭窄我国常见单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis）佝偻病性扁平骨盆中骨盆及骨盆出口平面狭窄漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）横径狭窄骨盆骨盆三个平面狭窄均小骨盆（generallycontractedpelvis）骨盆狭窄（二）临床表现1、入口平面狭窄入口平面呈横扁圆形，骶耻外径小于18cm，前后径小于10cm，对角径小于11.5cm。单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。影响入盆、胎膜早破、产程延长、胎头入盆不均、跨耻征阳性。佝偻病扁平骨盆单纯扁平骨盆后不均倾2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄漏斗骨盆：入口正常、骨盆内聚。坐骨棘间径小于10cm,坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓角度小于90°，坐骨结节间径和后矢状径之和小15cm。影响内旋转，形成持续性枕后位及枕横位。漏斗骨盆持续性枕后位3、三个平面狭窄均小骨盆：外型属女性骨盆，但各个平面的经线较正常小2cm或更多。见于体形矮小，匀称的女性。4、畸形骨盆：骨软化症骨盆均小骨盆骨软化症骨盆横径狭小骨盆（二）软产道异常外阴异常：外阴疤痕、水肿、坚韧阴道异常：阴道纵隔、横隔、疤痕、尖锐湿疣宫颈异常：粘连、水肿、坚韧、疤痕胎头下降受阻不影响胎头下降产道异常对母儿的影响有哪些？母体入口狭窄：影响衔接、继发宫缩乏力、病理缩复环；中骨盆狭窄：持续性枕后枕横位；软组织水肿；胎膜早破、感染、产后出血。胎儿或新生儿胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿窒息；颅内出血；新生儿产伤、感染、死亡率高。（三）处理原则1、一般处理：增强信心保证营养和水分摄入，必要时补液。注意休息监测宫缩、胎心观察产程进展2、骨盆入口平面狭窄的处理明显头盆不称：剖宫产。轻度头盆不称：试产2～4小时。扁平骨盆：头盆均倾不均：前不均倾（前顶骨先嵌入，矢状缝偏后）；后不均倾（后顶骨先嵌入，矢状缝偏前）。3、中骨盆及出口平面狭窄的处理：中骨盆狭窄易形成持续性枕后位、枕横位胎头双顶径在坐骨棘以下----阴道助产胎头双顶径未达坐骨棘、胎儿窘迫---剖宫产出口狭窄不应试产坐骨结节间径和后矢状径之和大于15cm，可经阴分娩出口横径和后矢状径的关系4、三个平面都狭窄：胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好可以试产胎儿大，明显头盆不称，尽早剖宫产5、畸形骨盆：严重剖宫产1、护理评估病史身心状况：身高145cm、跛足、脊柱畸形、悬垂腹诊断检查身体检查产科检查腹部检查：胎头跨耻征检查骨盆检查：（四）护理2、可能的护理诊断及合作性问题有感染的危险：与胎膜早破、产程延长、手术操作有关。有新生儿窒息的危险：与产道异常、产程长有关。潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫。3、预期目标产妇的感染征象得到预防和控制。新生儿出生状况良好，Apgar评分大于7分。产妇能平安分娩，无并发症发生。4、护理措施（1）产前鉴定骨盆（2）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：剖宫产（3）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：监护下试产、人工破膜。胎儿窘迫及时剖宫产（4）入口平面狭窄：试产2～4小时（5）中骨盆及骨盆出口平面狭窄阴道助产，胎儿窘迫剖宫产术(6)心理护理。(7)预防产后出血和感染。(8)新生儿护理。5、结果评价产妇无感染征象，产后体温、恶露、白细胞计数均正常，伤口愈合好。新生儿窒息及时发现处理。产妇能配合处理方案，母儿平安度过分娩。第三节胎儿及胎位异常除枕前位以外，其他胎位均为异常胎位，可致难产（dystocia）（一）胎位异常及表现1、持续性枕后位、持续性枕横位2、臀先露3、肩先露4、面先露5、额先露6、复合先露1、持续性枕后位持续性枕横位骨盆异常、胎头俯曲不良、子宫收缩乏力、头盆不称宫缩乏力，产程长早用腹压--宫颈水肿、疲劳、产瘤、胎头变形腹部检查：胎背于母体侧方、后方。阴道检查：原因及临床表现持续性枕后横为对母儿的影响有哪些？母体产程长、手术助产、软产道损伤、产后出血、产褥感染、缺血坏死形成生殖道瘘。胎儿或新生儿产程长、手术助产、软产道损伤、产后出血、产褥感染、缺血坏死形成生殖道瘘。第一产程：潜伏期：注意营养休息、镇静、朝向胎背对侧卧位、宫缩欠佳用缩宫素。活跃期：宫缩不好，无头盆不称人工破膜或用缩宫素，仍不好，剖宫产；不要使用腹压。处理原则第二产程：胎头双顶径达坐骨棘-----自然分娩、徒手转成正、枕前位、阴道助产。胎头位置高，疑有头盆不称，剖宫产。第三产程：预防产后出血：子宫收缩剂、及时修补软产道。产后用抗生素。2、臀先露（1）原因：胎儿在宫内活动范围过大：羊水过多、孕妇腹壁松、早产儿。胎儿在宫内活动范围受限：子宫畸形、双胎、羊水少。胎头衔接受阻：骨盆狭窄、前置胎盘、巨大儿、肿瘤。（2）临床分类单臀先露或腿直先露：最多。完全臀先露或混合臀先露：较多见。不完全臀先露：一足或双足、一膝或双膝、一足一膝