《外科护理》第二章 第二节 水钠代谢失衡

第二章外科体液代谢失衡病人的护理第二节水、电解质代谢失衡病人的护理水、钠代谢失衡病人的护理概述1高渗性缺水1低渗性缺水2等渗性缺水3临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。概述按水和钠丢失的比例不同，可分为三种类型。高渗性缺水1概述失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液渗透压增高，即为高渗性缺水。绝大多数由原发病直接引起，故又称原发性缺水。病因概述①摄入水量不足：长期饮食受限或停止，而未补充液体（仍无形失水）。②水分丧失过多：如大量出汗、超常失水（如气管切开、大面积烧伤疮面渗出挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）。病理生理概述由于细胞外液的渗透压高于细胞内液，水分由细胞内向细胞外转移，导致细胞内、外液量都有减少，以细胞内液减少更明显。病人出现口渴，因抗利尿激素分泌增加，尿量减少、比重升高。低渗性缺水2概述失钠多于失水，血清钠135mmol/L，细胞外液渗透压降低，即为低渗性缺水。绝大多数病人是因失水后补液不当间接引起，故又称继发性缺水或慢性缺水。病因概述①胃肠道消化液持续丢失：如反复呕吐、长期胃肠减压等。②大创面的慢性渗液。③应用排钠利尿剂，未补充适当的钠盐。④等渗性缺水治疗时只注意补充水分，未及时补充钠盐。病理生理概述细胞外液低渗致细胞外液水分进入细胞内，机体抗利尿激素分泌减少，肾小管重吸收水分减少，故早期尿量增多，结果导致细胞外液进一步减少，一旦减少至影响循环血量时，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，钠和水重吸收增加，故后期尿量减少。低渗性缺水病人尿比重低，常在1.010以下。病理生理概述细胞外液低渗致细胞外液水分进入细胞内，机体抗利尿激素分泌减少，肾小管重吸收水分减少，故早期尿量增多，结果导致细胞外液进一步减少，一旦减少至影响循环血量时，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，钠和水重吸收增加，故后期尿量减少。低渗性缺水病人尿比重低，常在1.010以下。口渴中枢抑制。等渗性缺水3概述水和钠成比例地丧失，血清钠135～150mmol/L，细胞外液渗透压保持正常，即为等渗性缺水。等渗性缺水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性缺水，是外科临床中最常见的缺水类型。病因概述①消化液的急性丧失：如大量呕吐、急性肠梗阻、剧烈腹泻等。②体液的急性丧失：如严重腹腔感染、大面积烧伤早期等。病理生理概述细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；细胞内外液体无明显转移。病理生理概述细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；细胞内外液体无明显转移。如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水。如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。护理评估2健康史护理评估评估水、钠缺失的原因，了解病人是否存在水、钠摄入不足或排出过多的病史，以及失水失钠后处理是否合理。了解病人目前的胃肠功能，能否正常摄水、摄钠。评估病人心、肺等重要器官有无功能障碍，能否承受常规的补液治疗。身体状况缺水程度临床表现失水量（占体重%）轻度口渴、尿少2-4中度极度口渴、尿少、尿比重高；口舌干燥、皮肤黏膜干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、小儿前囟凹陷等组织缺水征4-6重度上述表现加重，并有躁狂、幻觉、谵妄、高热、甚至昏迷等脑功能障碍表现；脉搏细速、血压下降甚至休克等循环系统功能异常表现＞6高渗性缺水1身体状况缺钠程度血清钠浓度（mmol/L）临床表现失NaCl量（g/Kg）轻度130-135头晕、疲乏、恶心、手足麻木、表情淡漠等低钠表现；尿量正常或增多、尿比重低0.5中度120-130除上述表现加重外，可出现血容量不足所致的循环功能异常征象（脉搏细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊等）；尿量减少，尿比重低0.5-0.75重度＜120常发生休克；可出现神经系统症状（昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等）0.75-1.25低渗性缺水2等渗性缺水3身体状况既有口渴、尿少等缺水症状，又有恶心、乏力等缺钠症状。若短期内体液丧失达体重的5％，可出现明显缺水征和血容量不足征象，再进一步发展可出现休克。心理——社会状况护理评估体液失衡大多起病急骤，容易引起病人及其家属的焦虑、恐惧。体液失衡常以疾病的并发症出现，因此，常有原发疾病所致的心理与社会反应。辅助检查检查内容高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水临床意义红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高增高增高提示血液浓缩血清钠＞150mmol/L＜135mmol/L135-145mmol/L判断缺水性质血尿素氮可升高可升高可升高见于肾不能排出维持排泄废物所需要的尿量时尿钠、氯含量增高明显减少增高或稍增高反应肾有效调节尿比重增高尿比重＜1.010增高反应尿液浓缩和尿钠、氯排出状况处理原则护理评估任何类型缺水应积极治疗原发病，并合理补液。高渗性缺水1处理原则轻度缺水病人饮水即可。不能饮水或中度以上病人应首先静脉输注5％葡萄糖溶液。为防止继发低渗性缺水，高渗状态缓解后应及时适量补给生理盐水。一般葡萄糖溶液与生理盐水用量比例约为2:1。低渗性缺水2处理原则轻中度缺钠者，一般补充5%葡萄糖盐溶液。重度缺钠者，先输晶体溶液，后输胶体溶液，以补充血容量、纠正休克。然后再滴注高渗盐水，如3％～5％氯化钠溶液，以进一步恢复细胞外液渗透压。等渗性缺水3处理原则轻度缺水病人饮含盐饮料。不能饮水或中度病人首先静脉补给等渗盐水或平衡盐溶液。机体有调节能力，并不要求输入全量等渗液，可先盐后糖，两者交替，一般生理盐水与葡萄糖溶液各半量（1:1）即可。总结比较类型高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水特点失水多于失Na+血浆渗透压升高水和钠的丢失基本平衡血浆渗透压变化不大失钠多于失水血浆渗透压降低原因水摄入不足或丢失过多消化液丢失、大面积烧伤等急性失液丢失体液时，只补充水而不补充电解质临床表现口渴、尿少、体温上升及出现各种神经精神症状血容量不足，血压下降、外周血循环障碍等无口渴感，患者易恶心、呕吐，四肢麻木、无力及神经精神症状实验室检查（mmol/L）Na+150Na+为135～150Na+135等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水总结体液不足与水分摄入不足或丢失过多有关焦虑与担心体液失衡的预后有关潜在并发症低血容量性休克、脑水肿、肺水肿等护理问题护理诊断护理措施3一一般护理二液体疗法护理三病情观察四心理护理五健康指导护理措施一一般护理护理措施指导病人休息和活动避免意外受伤对禁食者加强口腔护理能进食者加强营养二液体疗法护理护理措施补多少（补液总量）补什么（液体种类）怎么补（输液方法）补得如何（疗效观察）护理措施补液总量（1）生理需要量：指每日需要量，简称日需量。成人每日可补水约2000～2500ml，氯化钠4～5g，氯化钾2～3g，葡萄糖100～150g以上。缺多少、补多少（2）已经损失量：指从发病到就诊时累计已损失的体液总量，又称累积失衡量。（3）继续损失量：指治疗过程中非生理性的体液丢失量，即额外损失量。护理措施补液总量①第1日补液总量=生理需要量+1/2已经损失量②第2日补液总量=生理需要量+1/2已经损失量（酌情减免）+前1日继续损失量。③第3日补液总量=生理需要量+前1日继续损失量护理措施液体种类（1）生理需要量：按机体每日对盐、糖基础需要量配制。一般成人可予生理盐水或5％葡萄糖盐水500～1000ml，5％～10％葡萄糖溶液1500ml，酌情补给10％氯化钾溶液20～30ml。缺什么、补什么（2）已经损失量：按缺水性质配制。（3）继续损失量：遵循“同质原则”，按实际丢失液体的成分配制。护理措施输液方法但高渗性缺水例外。先输入晶体液以改善血液浓缩与微循环。迅速改善缺水缺钠状态后，应减慢滴速，防止心肺负担加剧。先盐后糖先晶后胶先快后慢液种交替尿畅补钾避免长时间输注单一液体造成新的失衡。一般要求尿量达到40ml/h以上方可补钾。护理措施疗效观察①尿量：为主要观察指标，尿量在30ml/h以上，说明血容量基本得到补充，尿量宜维持在50ml/h左右为宜。②生命体征是否平稳。③精神状态有无好转，如烦躁者是否趋向安静，精神是否好转。④缺水征象是否改善。⑤中心静脉压（CVP）是否正常。⑥血、尿液等有关检查结果是否恢复正常。三病情观察护理措施记录液体出入量准确记录24小时出入量，供调整输液方案时参考。观察输液情况保持输液通畅，按要求控制滴注速度，输入高渗液时减慢输液速度，注意观察有无输液反应。监测心、肺功能快速或大量输液时，要加强心、肺监测。年老体弱、心功能不良的病人往往需要中心静脉置管，在中心静脉压监测的指导下输液。四心理护理护理措施护士应对病人出现的焦虑、恐惧等各种情绪表示理解，帮助病人缓解压力，减轻其恐惧、焦虑心理，增强病人战胜疾病的信心。五健康指导护理措施1.急性胃肠炎频繁呕吐与腹泻者应尽早诊治，防止体液失衡。2.高温环境中劳动者或进行高强度体育活动者，出汗较多，要及时补充水分，以含盐饮料为好。3.提倡平衡膳食，防止电解质缺乏。谢谢