损伤病人的护理创伤

教学目标：掌握：创伤病人的临床表现及护理措施熟悉：创伤的分类及治疗要点了解：伤口的修复过程概述：定义：各种致伤因素作用于人体，造成组织结构破坏和功能障碍统称为损伤。2、物理性损伤3、化学性损伤4、生物性损伤1、机械性损伤锐器切割、钝器打击、重物挤压、跌、撞、火器等机械性因素所致的损伤，又称为创伤。高温、冷冻、电流、激光、放射线等物理因素所造成的损伤。强酸、强碱、毒气等化学性因素所造成的损伤。机体遭受毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤等生物性因素后所造成的损伤。损伤的分类：伤口修复：1.修复过程伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。伤口修复过程的3个阶段①炎症反应期②组织增生和肉芽形成期③组织塑形期充填期炎症期：伤口局部组织出现炎症反应；组织缺损部位先被血凝块填充，继而成纤维细胞和血管内皮细胞增生，沿血凝块内纤维蛋白网生长，此期约3~5天。增生期增生期：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。肉芽组织最终变为以胶原纤维为主的瘢痕组织。一般约需1~2周。塑形期塑形期：经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织。此期约需1年。老年人皮肤萎缩、末梢循环不良及蛋白质合成减弱影响愈合；儿童及青年人合成代谢旺盛，伤口愈合迅速。某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重低蛋白血症、贫血等，伤口愈合时间长。糖尿病、肝病变、恶性肿瘤等。长期使用糖皮质激素和抗癌药物等。伤口血肿、异物、缝合不良、感染（最常见）、引流不畅等。2.影响伤口修复的因素：①年龄：②营养状况：③慢性疾病：④药物：⑤伤口因素：3.伤口愈合类型：（1）一期愈合：伤口创缘整齐，组织缺损少，无感染，缝合后创面对合严密，炎症反应轻，肉芽组织增生，愈合时间短，形成瘢痕少。（2）二期愈合：组织缺损较大，创缘不整或伴有感染的伤口，无法整齐对合，所需肉芽组织多，愈合时间较长，形成瘢痕较大。一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少,炎症反应轻2.经缝合后创缘对合严密3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4.愈合后少量疤痕形成二期愈合模式图1.创口大，创缘不整，组织破坏多2.伤口收缩，炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第二节创伤病人的护理概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤，发病率及残废率均较高。【分类】按伤后皮肤和黏膜是完整性可分为：1.闭合性创伤2.开放性创伤常见的种类①挫伤②扭伤③挤压伤④震荡伤⑤关节脱位和半脱位⑥闭合性骨折⑦闭合性内脏伤1.闭合性创伤：受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。挫伤：因钝力碰撞、挫压、挤捏等所致皮下软组织损伤，受损组织常发生水肿、出血、结缔组织或肌纤维断裂。头、胸、腹部挫伤可能合并深部器官损伤。扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。挤压伤：肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。★挤压综合症：机体受到严重挤压伤时，肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，坏死组织的分解产物（如肌红蛋白、钾离子、乳酸等）被吸收后，引起的以急性肾衰竭为主的临床综合征。震荡伤：又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，但胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、破裂或水肿等病理改变。关节脱位和半脱位：暴力作用于关节部位使关节面失去正常对合关系的损伤。闭合性骨折：强暴力作用于骨组织所产生的骨断裂。闭合性内脏伤：强暴力传入人体后所造成的内脏损伤。常见的种类①擦伤②刺伤③切割伤④裂伤*⑤撕脱伤⑥火器伤2.开放性损伤：受伤部位皮肤或粘膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。刺伤：由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。切割伤：是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。裂伤：是钝器打击所致的皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。撕裂伤：由暴力的卷拉或撕扯力造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱，其损伤严重、出血多、易感染。火器伤：由枪弹所致，战时多见。伤情复杂，可发生贯通伤或盲管伤，周围损伤范围大，坏死组织多，污染重，易感染。提问：闭合性损伤是否比开放性损伤轻？？【护理评估】（一）健康史应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过（二）身体状况1.局部表现一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍开放性创伤者还可见到伤口和出血合并重要的神经、血管及内脏损伤时可有特殊表现2.全身反应轻者无明显全身表现重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征（SIRS）:指由感染及其致病菌的毒素，或由严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物，激活体内炎症细胞，促使大量炎症介质释放，导致机体产生全身炎症反应。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。（三）心理－社会状况可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望（四）辅助检查1．实验室检查血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况尿常规可提示泌尿系统有无损伤血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况2．穿刺及导尿检查胸腹腔穿刺检查可以判断内脏受损破裂情况导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤3．影像学检查X线检查可证实骨折、气胸、气腹等超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤（五）治疗要点与反应1．急救处理处理是否得当，直接影响病人预后原则：抢救生命，重点检查，止血包扎，妥善固定，速转快运。2.一般软组织闭合性损伤处理无重要脏器损伤者，多不需特殊处理早期可冷敷，24小时后可热敷3.软组织开放性损伤处理应尽早施行清创术，争取一期愈合注射破伤风抗毒素，预防感染清创术定义：也叫扩创术，是处理污染伤口的一种方法，是创伤外科常用的基本技术，是处理开放性损伤最重要、最有效的手段。目的：对沾染伤口进行清洗去污清除血块和异物、切除失活的组织、制止出血、缝合伤口减少污染，加速组织修复，促进伤口一期愈合手术时机：最佳时机——伤后6~8小时内，此时细菌仅存在伤口表面，未形成感染。头面部伤口局部血运良好，污染轻，或已使用抗生素，清创时限可延长至伤后12小时，甚至更长。对关节附近以及有神经、大血管、内脏等重要组织器官暴露的伤口，原则上也应清创并将伤口缝合。注意：如污染严重，伤后4~6小时即可变为感染伤口，已不宜按沾染伤口处理如伤口已有明显感染，则不作清创，敞开引流换药定义：是对经过初期治疗的伤口(包括手术切口)做进一步处理的总称。目的：动态观察伤口变化保持引流通畅控制局部感染利于伤口愈合或为植皮作好准备注意事项：换药顺序——先清洁伤口，再污染伤口，后感染伤口。两把镊子操作。间隔时间：•一期缝合伤口术后2~3日换一次，无感染至拆线时再换药；•生长良好的肉芽创面，每日或隔日换药一次；•脓性分泌物多，感染严重的伤口，每日换药1次或数次。1.急性疼痛——与组织损伤有关。2.体液不足——与创伤后失血、失液等因素有关。3.组织完整性受损——与致伤因子导致组织破坏有关。4.焦虑——与组织受损、担心影响生活和工作有关。5.潜在并发症——休克、挤压综合征。【诊断/合作问题】【护理措施】(一)急救护理原则：配合医生做好各类急救工作；密切观察并报告伤情变化；保证各项治疗措施及时有效地实施。1.迅速抢救生命：首先处理危及生命的紧急情况：心跳、呼吸骤停——心肺复苏窒息——解除呼吸道阻塞活动性大出血——有效包扎止血气胸——排气，降低胸膜腔压力休克——输血、补液腹腔内脏脱出——正确包扎2．维持呼吸道通畅：有效去除堵塞气道的各种因素，如血块、呕吐物、舌后坠等。3、包扎伤口及止血：使用止血带止血需注意正确的缚扎部位、方法和持续时间。4、妥善固定骨折：防止进一步损伤和移位怀疑脊柱骨折者应注意搬运方式（平托或滚动法）5．稳妥转运病人：保持适当体位——防止再损伤保证有效输液——预防休克密切观察病情变化（二）软组织闭合性损伤的护理1．一般护理抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动——减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；必要时遵医嘱静脉营养及补液——促进创伤修复。2．病情观察注意局部症状、体征的演变密切观察生命体征的变化了解深部组织器官损伤情况3．治疗配合①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷，24小时后热敷和理疗；②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎；③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复。（三）软组织开放性损伤的护理1．术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作，如备皮、过敏试验、配血、输液等。2．术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况，出现感染、化脓等应及时处理。注意伤肢末梢循环情况，防止包扎过紧引起的供血不良。3．治疗配合①防治感染：注射破伤风抗毒血清，合理应用抗生素；②防治休克：按医嘱给予输液、输血；③伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动；④功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症。（四）心理护理安慰病人、进行心理疏导指导病人心理治疗，稳定情绪，增强恢复健康的信心（五）健康指导指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器功能恢复指导功能锻炼的方法，以促使患部功能得到最大恢复损伤的分类？创伤的分类？创伤急救护理的首要任务？开放性损伤的术后病情观察应注意？小结：