2017版人感染H7N9禽流感诊疗方案

人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）XX卫生院医务科2017年3月6日概述变脸之魔------流感（Influenza），Influenza一词的由来。1918年的“西班牙流感”推测与猪有关（H1N1）；而1997年香港的禽流感（H5N1）导致大量家禽死亡同时，也感染了18名患者，其中6人死亡。均打破物种的界限。流感病毒分类及分型。人甲型流感、禽流感及高致病禽流感病毒（H5、H7）的关系。概述2013年2月，我国首次发现人感染H7N9禽流感病例。截至2016年12月31日，我国内地已经发生5次季节性流行，共报告确诊人感染H7N9禽流感病例889例，死亡361例，涉及19个省（市）。截至目前，我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。概述人感染Ｈ７Ｎ９禽流感是由甲型Ｈ７Ｎ９禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。病原学流感病毒根据HA和NA抗原性不同，可分为18个H亚型和11个N亚型。除感染禽类外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。禽流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒直径80-120nm，属甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒。病原学HA基因:与A/鸭/浙江/12/2011(H7N3)-类似；NA基因:与A/野生鸟类/韩国/14/2011(H7N9)-类似；6个内部基因:与A/燕雀/北京/16/2012(H9N2)-类似。普遍对热敏感，加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。H7N9禽流感病毒为新型重配病毒。RongbaoGao,etal.NEnglJMed2013;368:1888-97.传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。流行病学流行病学人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期；本次病例数增幅速度高于以往；影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道。LeiZhou,RuiqiRen,LeiYang,etal.WPSARVol8,2017流行病学2016-2017人感染H7N9禽流感流行趋势变化2016年9月-2016年11月均为散发病例；2016年12月至2017年1月病例集中出现；仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例。LeiZhou,RuiqiRen,LeiYang,etal.WPSARVol8,2017流行病学2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）农民29(25)210(27)退休23(20)184(24)家务劳动或无业22(19)91(12)其他职业40(35)290(37)2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽相关接触史,n(%)87/97(90)659(85)活禽市场或与来自活禽市场的禽类接触72/87(83)457(69)家庭或邻里养殖禽类10/87(11)163(25)职业暴露5/87(6)39(6)人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史四分之一感染者为农民；禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素。LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,etal.WPSARVol8,2017流行病学2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）平均年龄（范围）55(23–91岁)57(9月-91岁)男性,n(%)77(68)533(69)0–140(0)21(4)15-4412（15）111（21）45-5931（40）159（30）≥6034（44）242（46）2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）城市或城镇人口60/97(62)438/775(57)乡下或山村人口37/97(38)337/775(43)患者年龄、性别及城乡分布与以往流行相似LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,etal.WPSARVol8,2017发病机制和病理H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。JerniganDB,CoxNJ.AnnuRevMed.2015;66:361-71.发病机制和病理H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死透明膜形成间质内血管增生；血管内血栓形成肺气肿及肺大泡形成HuangJB,LiHY,LiuJF,etal.JThoracDis.2015;7(12):E672-7.5(1.0-15.0)5(0.5-21.0)2(0.5-19.0)6.8(0.5-19.0)7(0.5-23.0)8(1.0-51.0)14(8.0-24.0接触禽类发病就诊入院出现ARDS抗病毒治疗确诊死亡GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.人感染H7N9禽流感患者感染历程临床表现多数为重症(n=111)肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现少数为轻症(n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现RongbaoGao,etal.NEnglJMed2013;368:1888-97.DennisKMI,etal.BMJ2013;人感染H7N9禽流感的两种临床类型潜伏期多为7d内，也可长达10d。临床表现2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）重症患者,n(%)87/97(90)506/592(86)发病到进行干预时间，平均值（IQR）发病到就诊时间2(1–3)1(0–4)发病到住院时间4(2–5)4(3–7)发病到确诊时间9(6–10)8(6–11)发病到进行抗病毒治疗时间5(4–6)6(4–8)人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,etal.WPSARVol8,2017临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%；仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗。临床表现项目既往病例（n=285）第五次病例（n=79）男性70%63.8%年龄（平均值，岁）56.356.6＜18岁0.3%1.25%18-64岁67.8%64.4%≥65岁31.9%34.1%基础疾病高血压39.3%29.1%糖尿病17.5%8.9%慢性心脏疾病10.5%3.8%慢性肾脏疾病2.8%3.8%COPD4.9%2.5%既往病例与第五次流行病例人口学资料临床表现项目既往病例（n=285）第五次病例（n=79）发热98%83.5%发热（中位数℃）39.139.0咳嗽92.6%89.8%咳痰70.5%67.1%咯血16.1%6.5%呼吸窘迫89.8%65.8%消化道症状13.3%16.5%乏力41.1%30.4%肌肉关节痛24.6%8.9%既往病例与第五次流行病例症状、体征对比临床表现项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）白细胞（平均值--/mm3）57804559＞10000/mm3（%）10.5%11.4%＜4000/mm3（%）43.2%54.4%淋巴细胞计数（平均值）660681淋巴细胞＜800/mm3（%）76.1%75.5%血小板减低（%）33.0%28.3%LDH（平均值umol/l）693.3742.6AST（平均值U/l）122.2161Cr（平均值U/l）98.5115.2CK（平均值U/l）660.6582.9CRP（平均值mg/l）87.7154.4PCT（中位数ng/ml）0.370.55既往病例与第五次流行病例血象、生化指标对比临床表现检测方法临床应用意义及优缺点核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准。抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2。病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展。血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查。1、采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检；2、下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本，标本留取后应及时送检；3、PCR扩增是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准。病原学及相关检测临床表现胸部影像百分比双肺受累54.1%磨玻璃影55.9%实变89.2%胸部影像学检查肺炎患者肺内出现片状阴影；重症患者进展迅速，以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液；发生ARDS时，病变广泛。Hai-NvGao,Hong-zhouLu,BinCao,etal.NEnglJMed2013临床表现早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.临床表现ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影临床表现病变范围快速增大ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.临床表现恢复期出现纤维化或组织牵拉表现ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月。临床表现预后及影响因素人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）并发症肺炎100%96.2%ARDS70.8%65.8%休克34.4%21.5%入住ICU74.0%63.3%转归好转出院72.5%32.6%自动出院——1.