7精神疾病治疗过程的护理

第六章精神疾病治疗过程的护理王瑞教学目标掌握：抗精神异常药物的临床应用及不良反应；药物治疗过程中护理评估、护理措施；电抽搐疗法的适应症和禁忌症。熟悉：抗精神异常药的常见不良反应的处理；电抽搐治疗过程的合并症及护理；心理治疗及心理治疗过程的护理；工娱治疗、康复治疗的方法与护理。了解：药物治疗过程中的护理计划、护理评价。电抽搐治疗方法及改良电抽搐治疗。精神外科治疗的护理。精神疾病治疗概述躯体治疗心理治疗心理社会康复康复护理药物治疗电抽搐治疗精神外科治疗第一节精神药物治疗过程的护理一、精神药物概述20世纪第一个抗精神病药物氯丙嗪问世。精神药物(psychotropicdrugs):主要指作用于中枢神经系统，影响精神活动的药物．精神病药物分类：抗精神病药物(antipsychotics)抗抑郁药物(antidepressants)抗躁狂药物(antimanics)抗焦虑药物(anxiolytics)抗精神病药物定义抗精神病药物（antipsychoticdrugs）是主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍的药物。抗精神病药物的分类第一代抗精神病药（典型抗精神病药）；第二代抗精神病药（非典型抗精神病药）；根据化学结构，还可将抗精神病药物分为：吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静；硫杂蒽类：泰尔登、氯噻吨；丁酰苯类：氟哌定醇、五氟利多；苯酰胺类：舒必利、舒托必利；新型抗精神病药：氯氮平、利陪酮、奥氮平、奎硫平。第一代抗精神病药主要药理作用：阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系不良反应和催乳素水平升高，代表药氯丙嗪、氟哌啶醇等进一步按临床作用特点分为低效价和高效价两类：低效价抗精神病药：氯丙嗪•镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大、锥体外系不良作用较小、治疗剂量较大高效价抗精神病药：氟哌啶醇•抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系不良作用较大、治疗剂量较小第二代抗精神病药特点：在治疗剂量时，通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高；按药理作用分为四类：5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（serotonin-dopamineantagonists,SDAs）：利培酮、齐哌西酮；多受体作用药（multi-actingreceptortargetedagents，MARTAs）：氯氮平、奥氮平、喹硫平；选择性D2/D3受体拮抗剂：阿米舒必利、瑞莫必利；D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂：阿立哌唑。抗精神病药：药理作用及机制机制：阻断多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、组胺和5-羟色胺等发挥作用，包括药理作用和不良反应；药理作用：抗精神病作用：消除和减轻幻觉、妄想及各种思维形式障碍；减轻兴奋激动；对抑郁、木僵淡漠、退缩的疗效较阳性症状差。镇静作用：降低对外界反应的敏感性；减轻兴奋躁动和行为紊乱。抗精神病药：适应证精神分裂症的急性期和维持治疗；分裂情感性精神病；躁狂发作；伴精神病性症状的抑郁发作；其他如急性精神病。抗精神病药：禁忌证严重过敏；严重肝病、肾病、心血管疾病、造血功能障碍、锥体外系疾病者；妊娠早期、年老、体弱及有较严重内脏疾病者。抗精神病药：急性期治疗合作病人：小剂量开始逐渐加量1-2周加至治疗量；首次用药或耐受性较差者，延长药物滴定时间；增量过程中观察不良反应及时调整。不合作病人：肌肉注射、静脉注射；抗精神病药：急性期治疗时间：治疗剂量至少维持4周病情缓解后可逐步减量；治疗四周未见效者可考虑换药；可每日2次给药，镇静强者宜在晚上服用；剂量小时可晚间一次给药；剂量较大时可在中午用1/3，晚间用2/3。抗精神病药：维持治疗重要性：明显降低复发率；药物：原则上仍用急性期治疗有效的药物；剂量：治疗剂量的1/3-1/2；时间：症状消失后再维持治疗2年，多次复发需更长，甚至终身服药。抗精神病药不良反应过度镇静和嗜睡；锥体外系不良反应；恶性综合征；神经内分泌不良反应；心血管不良反应；植物神经系统不良反应；其他。过度镇静和嗜睡最明显的是氯丙嗪、泰尔登和氯氮平；多在一定时间逐渐适应，而不需特殊处理。锥体外系不良反应机理：黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用；处理：抗胆碱能药物；分类：帕金森综合征；急性肌张力障碍；静坐不能；迟发性锥体外系综合征（不宜使用抗胆碱能药物）。恶性综合征临床表现：严重肌强直植物神经功能紊乱高热心动过速血压升高出汗意识障碍死亡率约20%-30%恶性综合征实验室检查：血清磷酸激酶升高；原因：不明使用氟哌啶醇类高效价药物大剂量或加量过快，男性及年轻病人易发生；恶性综合征处理：立即停用抗精神病药；支持和对症处理；金刚烷胺或溴隐停对抗锥体外系反应；纠正水电解质平衡、降体温、处理心血管症状。恶性综合征恢复后可重新开始抗精神病药物治疗。神经内分泌不良反应催乳素分泌增加：女性月经紊乱、停经、不排卵和不育、雌激素水平低、泌乳、性欲减退和性感缺乏；男性勃起和射精障碍。低效价药物比较多见；常与剂量有关；体重增加。心血管不良反应抗肾上腺素能效应表现镇静直立性底血压反射性心动过速鼻充血射精抑制抗肾上腺素能效应处理直立性低血压轻者平卧，重者用间羟胺对抗，禁用肾上腺素。植物神经系统不良反应抗胆碱能副反应表现口干尿频、尿急、尿潴留便秘出汗减少视力模糊,促发青光眼抗胆碱能副反应处理轻者不需处理出现胆碱能危象者:减药或停药,毒扁豆碱0.5-1mg肌肉或静脉注射其他药物过敏性皮疹及日光过敏：可予抗组胺治疗、避免日晒、换用其他药物；肝损害：轻度者继续观察并与保肝治疗必要时换药；血象变化：氯氮平引起的粒细胞减少；怀孕哺乳问题；惊厥：低效价的药物更易引起惊厥，可予抗癫痫药治疗。抗抑郁药物分类三环类：丙咪嗪阿米替林氯丙咪嗪多虑平；四环类：麦普替林米安舍林；单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼吗氯贝胺；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰艾司西酞普兰氟伏沙明；其他：曲唑酮噻萘普汀安非他酮；NE及5-HT再摄取抑制剂：万拉法新；NE及选择性5-HT再摄取抑制剂：米他扎平。抗抑郁药：药理作用及机制抗抑郁作用：主要作用于NE、5-HT系统镇静作用：抗胆碱能作用；抗组胺；α受体阻断。抗强迫作用和抗焦虑作用：5-HT三环类和四环类抗抑郁药物适应证：各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁；有躯体症状和有精神病性症状的抑郁；不典型抑郁。禁忌证：癫痫；严重的心血管病、肝肾疾病；青光眼；肠麻痹尿潴留；前列腺肥大。临床应用小剂量开始；逐渐加量；注意根据疗效和不良反应来调整用药。不良反应及处理抗胆碱能作用：口干、便秘、心动过速、视力模糊中枢神经系统：镇静、震颤、诱发癫痫心血管系统：心动过速、体位性低血压、心电图异常过敏性皮疹中毒性肝损害偶见粒细胞减少，体重增加过量中毒：常被抑郁症患者用作自杀的药物。单胺氧化酶抑制剂适应症和禁忌症适应症三环类或其他药物无效的抑郁症对不典型性抑郁的疗效可能优于三环类禁忌症孕妇及哺乳妇女有心、肝、肾疾病及癫痫、甲亢者慎用单胺氧化酶抑制剂不良反应体位性低血压体重增加水肿性功能障碍失眠口干避免使用含酪胺的食物，奶酪、啤酒、鸡肝易引起高血压危象选择性5-HT再摄取抑制剂适应证：抑郁症双相情感障碍广泛性焦虑强迫症惊恐发作社交焦虑症创伤后应激障碍神经性贪食精神分裂症伴有的抑郁症状经前期综合征早泄慢性疼痛综合征成瘾肥胖禁忌证：无绝对禁忌症临床应用对多数病人起始剂量就是治疗剂量；每日一次给药；一般在早上服用。不良反应及其处理胃肠道反应；易激惹焦虑头痛睡眠障碍震颤影响性功能；5-羟色胺综合征：一种5-HT受体活动过度的状态；主要发生在MAOIs类或其他5-HT强化剂协同作用时，表现为腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变、脊阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变，严重者可导致休克甚至死亡。禁忌与MAOI类药物合用。抗躁狂药物碳酸锂的适应症和禁忌症适应症治疗躁狂预防双相抑郁发作禁忌症肾功能障碍心血管疾病急性感染低盐饮食者孕妇老年人慎用不良反应早期表现:疲乏、无力、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适等后期副作用:持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指震颤.手指粗大震颤提示血锂浓度接近中毒锂盐中毒征兆:频繁恶心、呕吐、腹泻;粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清、共济失调卡马西平的不良反应和禁忌症不良反应胃肠道反应嗜睡头晕共济失调反射亢进肌阵挛意识障碍过敏剥脱性皮炎禁忌症孕妇青光眼、前列腺肥大糖尿病、酒精依赖者慎用适应症和禁忌症适应症：躁狂症、混合性躁狂、快速循环型情感障碍、碳酸锂治疗无效者禁忌症：肝胰疾病不宜使用、孕妇禁用不良反应胃肠道反应镇静共济失调震颤抗焦虑药物分类苯二氮卓类：长效：地西泮氟西泮氯硝西泮硝西泮中效：劳拉西泮艾司唑仑阿普唑仑短效：三唑仑咪达唑仑β阻滞剂：普奈洛尔其他：丁螺环酮适应证治疗焦虑症和其他神经症的焦虑状态；各种精神障碍伴发的焦虑状态；抗惊厥及抗癫痫发作；肌肉松弛作用；治疗各种失眠症及睡眠障碍；治疗惊恐发作及恐惧性神经症；抗抑郁作用；用于酒依赖的戒断以及震颤谵妄等戒断症状。禁忌症严重心血管疾病肾脏疾病药物过敏药物依赖妊娠头三个月青光眼重症肌无力使用酒精及中枢神经系统抑制剂不良反应过度镇静；记忆损害；严重精神症状；药物依赖；戒断症状；孕产妇和过量中毒。使用方法剂量依目的或品种而定，原则上初始量宜小，逐渐加至治疗量，停药时缓慢撤药，常需数星期至月余；短效品种口服法宜每日3次，中长效一般每日1次，宜晚间给药；使用方法撤药反应主要为各种戒断症状，长时间、大剂量使用后，常在停药3天后出现；轻者为失眠、头晕、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等；重者表现为血压、体温改变，偶见谵妄抽搐一般1星期后戒断反应逐渐消失，不需特殊处理。部分特殊病例可给予短效替代长效法，心理依赖顽固者可予安慰剂替补疗法。最后的预防方法是减少药物滥用。使用方法耐药性是其最大缺点，表现为使用数周后治疗效果下降，需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果，且往往彼此有交叉耐药性；不宜长期用同一药物，必要时减药、换药或间断服药。护理评估1护理诊断2护理计划与目标3护理措施4二、药物治疗过程中的护理要点护理评估1.护理评估的意义是什么？评估用药反应用药效果用药特点怎样评估？----动态护理评估2.护理评估的内容包括哪些？主要精神症状身体状况患者对治疗的态度患者对治疗的反应性与生殖功能社会方面护理诊断1.常见护理问题与相关因素：潜在危险性伤害身体活动功能障碍感知觉改变思维过程改变营养状况改变睡眠形态紊乱排泄形态改变。。。。。。。。。护理计划与目标短期目标用药效果良好住院期间因服药出现并发症时能及时处理病人服药依从性较高终极目标：回归社会护理措施建立良好的护患关系改善现存的或潜在的健康问题认真执行服药制度作好患者用药的健康指导工作1.建立良好护患关系意义？怎么么做？“难”2.改善现存的或潜在的健康问题药物治疗的卫生宣教观察患者用药后反应加强药物治疗中的基础护理,保证患者生理需要的满足观察用药后的反应精神药物具有良好的治疗作用，但由于其用药量大，用药时间长，因而会产生许多副反应，有些严重的副反应甚至于导致病人死亡或出现难以恢得的后遗症。因此在临床上应严密观察副反应的发生，准确无误地记录和反映病情，采取措施积极处理，以免给病人带来不必要的痛苦。锥体外系反应观察症状：锥体外系副反应有流涎，震颤，肌张力增高，面具样脸，静坐不能，扭转痉挛，动眼危象，口齿不清，吞咽困难，运动不能