宽QRS波心动过速的鉴别诊断

宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗定义宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间≥0.12s、频率﹥100次／min的心动过速。引起宽QRS波心动过速的原因1、室性心动过速激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽QRS波心动过速的70%~80左右。2、室上性快速心律失常伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。3、起搏器相关的心动过速，植入DDD起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和VVI起搏的频率奔放等。室上性快速心律失常，伴室内差异传导或伴旁道前传心室等（1）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。（2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。（3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故QRS波宽大畸形。（4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽QRS波心动过速。宽QRS波心动过速的鉴别（一）病史和临床表现（二）体表心电图（三）食管心电图和食管心房调搏（四）心内电生理检查（一）病史和临床表现首先：判断室速还是室上性心动过速？患者有器质性心脏病，特别是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、扩张性、致心律失常性右室发育不良等），长QT间期综合症等，首先考虑为室性心动过速。若无器质性心脏病病史、患者年轻，有历时数年反复发作的宽QRS波心动过速，多提示为室上性心动过速。（但据此鉴别尚有不可靠之处，有些室速也可发生在无器质性心脏病，也可是年轻人，有多年反复发作病史其次，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别。2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别(1)房室分离和心室夺获融合波。房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件室上性心动过速P波与QRS往往有固定的相关关系而在宽QRS波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是诊断室速特异性很高的指标，特异性达100%。房室分离在室速中出现率仅20%~50%左右，约15%~20%表现为室房文氏型逆转。二者均为室速的独立诊断指标。（2）QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心动过速，室上性心动过速者无一例QRS波宽度0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度0.14s~0.16s，高度提示为室性心动过速。目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支阻滞（RBBB)型时0.14s，而为左束支阻滞（LBBB）型0.16s，诊断为室速的可能性大，但要排除药物对QRS波群时限的影响。（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-30以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达-90~-180时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-90~-180，只有室速才有可能。（4）胸导联QRS波形态特征1）胸导联V1－V６QRS波呈同向性（正负）2）心动过速发作时，V1－V６导联均无RS波（无Rs、ｒS、RS形)而为QR、R、QS、qR、QRS波即诊断为室速。3)胸导联V1－V６导联有RS波，任一RS波时间100ms，为室速（RS时间为R起点至S波最低点的时间)。4)V1－V６QRS波形态不符合传统的束支阻滞图形，便诊断为室速，宽QRS波心动过速时，QRS波有两种基本形态，分别为RBBB型和LBBB型。Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法（1)全部胸导联均无RS波、即为室速（2）导联有RS波，RS时间100ms为室速（3）存在房室分离，心室率心房率为室速（4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或为兔耳征，V6导联呈QR、QS、型或RS型R/S1;LBBB型：V1为rS时，r时间30ms,RS时间70ms，V6呈QR或QS型，为室性心动过速。Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性心动过速伴室内差异传导。用四步诊断法的总敏感性为98.7%，特异性为96.5%。对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%，特异性98.7%。鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导。新的宽QRS心动过速鉴别诊断方法-Vereckei方案1、是否存在房室分离,如果存在则诊断室速2、观察aVR导联是否初始就是大R波,在aVR导联QRS波呈R形或RS形诊断室速,如果呈qR形不能诊断室速;3、QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形,如不符合则诊断为室速4、测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比,Vi/Vt≤1诊断为室速描述是这样的：1.定义Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅(mV)值,而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值(mV)。2.条件①多导联同步记录心电图;②要测量Vi、Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;③选择QRS波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;④Vi和Vt值取绝对值,不分正负。3.测量方法①选择好导联,从QRS波始点后移40ms处测其电压绝对值为Vi;②从QRS波终点前移40ms处测其电压绝对值为Vt;③Vi/Vt1为室上速,Vi/Vt≤1为室速2008年Vereckei等通过分析483例次宽QRS心动过速心电图（其中室上速112例次,室速351例次,预激旁路前传心动过速20例次）,又总结出新的宽QRS心动过速鉴别诊断4步法,强调了aVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值,提出新的诊断流程图①：除房室分离外,观察aVR导联是否初始呈大R波,呈R或RS形则诊断VT,否则进入第二步；②观察aVR导联起始r波或q波时限是否＞40ms，如＞40ms考虑室速，否则进入第三步；③起始负向、主波向下的QRS波下降支是否有顿挫,如下降支有顿挫诊断VT,否则进入第四步；④测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比,如Vi/Vt≤1诊断VT,否则诊断SVT。此四步法鉴别诊断的准确率为91.5%,对VT诊断的敏感性96.5%,特异性75%,均高于Brugada四步法。以aVR导联为基础的新流程图,主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同。室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波,因而aVR导联在鉴别诊断中比其它导联更有用,更敏感。（5）与心动过速前的常规心电图进行对照宽QRS波心动过速发作时，与原窦性心律合并束支阻滞图形截然不同，提示为室性心动过速。窦性心律时有室性期前收缩，与心动过速时的QRS波形态在12个导联上形态一致为室速。若窦性心律时有房性期前收缩伴室内差异传导，或原有束支阻滞，与心动过速QRS波形态一致则诊断为室上性心动过速。（6）宽QRS波心动过速QRS波呈LBBB型，同时伴有电轴显著右偏，室速的可能性大。标准导联I、II、IIIQRS呈负向同向性者，支持室速的诊断。2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别（1）房室分离，旁路前传的室上性心动过速不会发生房室分离，一旦有房室分离即诊断为室速。（2）宽QRS波心动过速时，V1－V６导联QRS波呈负向同向性，应诊断为室速。（3）无器质性心脏病、特别是无心肌梗死时的宽QRS波心动过速，V1－V６导联有QR波时，提示为室速。（4）额面心电轴偏达-90~-180时，为室速。3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别快速房颤旁路前传，有时心室率很快可达200次/min~250次/min，也能引起血流动力学障碍，极似室速。但仔细分析心电图可见RR间期绝对不等，QRS波起始部有粗钝的预激波。由于旁路前传和房室结同时前传可产生不同时期的QRS波融合波，QRS波时间宽度不等。均可与室速鉴别。（三）食管心电图和食管心房调搏对宽QRS波心动过速的鉴别1、宽QRS心动过速时食管心电图可清楚观察到P与QRS波的关系若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室速。2、宽QRS波心动过速时，进行食管心房起搏，增加起搏频率直至1：1下传夺获心室，宽QRS波变成窄的QRS波，原宽QRS波心动过速为室速。若1：1夺获心室后QRS波形态不变则为室上性心动过速伴室内差异传导。（四）心内电生理检查鉴别宽QRS波心动过速有无房室分离HV间期及V波前有无H波，希浦氏系统激动顺序及心房起搏时，QRS波群变化等进行鉴别。三、宽QRS波心动过速的处理原则1、首先要确定宽QRS波心动过速的起源部位，然后依据其性质按照各自的治疗对策处理，对血流动力学不稳定者，不拘于鉴别应立即紧急处理。2、对发生宽QRS波心动过速时，有明显血流动力学障碍，甚至有阿-斯综合征时，即使不能立即明确心动过速的类型应尽早同步直接电复律。对发作持续时间长，不能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起源部位，也可以进行同步电复律。3、对血流动力学稳定，又一时难以鉴别的宽QRS波心动过速者，可首先按室性心动过速处理。或者选择对室上性心动过速和室速均有效，同时又不缩短旁路传导时间和有效不应期的药物，如普鲁卡因胺，胺碘酮和普罗帕酮等药物进行治疗。4、终止宽QRS波心动过速后，应根据其病因、性质，选择下一步治疗方法，特发性室速及室上性心动过速者，可选择射频消融治疗，器质性心脏病所致之室性心动过速，用药物治疗（胺碘酮、普鲁卡因胺等），有反复发作，且药物效果不著或不能使用者，可植入ICD治疗。四、室性心动过速的治疗1、终止室性心动过速的发作2、去除病因和预防复发积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。3、导管射频消融治疗4、植入型心脏转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD)5、手术治疗1、终止室性心动过速的治疗（1）直流电复律（2）药物治疗：1）利多卡因2）普罗帕酮3）胺碘酮4）索他洛尔5）普鲁卡因胺除以上药物还可选用苯妥英钠、莫雷西嗪2、去除病因和预防复发积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。（1）维持使用抗心律失常药物（2）急性心肌梗死伴快速室性心律失常的治疗（3）心力衰竭合并室性心律失常的治疗3、导管射频消融治