宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程2017

宽QRS波心动过速鉴别诊断-兴义市人民医院---心血管内科徐佐厅宽QRS波心动过速（wideQRSwavetachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率100bpm的心动过速。起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。3宽QRS心动过速的主要类型4鉴别宽QRS波心动过速的依据病史体检ECG12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石5鉴别宽QRS波心动过速的依据病史---支持室上速的临床线索既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者，特别是年轻人存在临床表现良好、血流动力学影响小者室率多偏快200次/min听诊心音常是恒定的采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者6鉴别宽QRS波心动过速的依据病史---支持室速的临床线索有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者7鉴别宽QRS波心动过速的依据体格检查---寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等8图一腺苷或ATP对WQRST的鉴别WQRST腺苷或ATP静注暂时性房室阻滞心动过速终止无反应AVRTAFAfVTAVNRT自律性房速SNRTIART自律性房速运动诱发的非器质性VT心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准以下ECG特征直接诊断---室速房室分离无人区电轴胸前导联R波同向性10房室分离室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。特异性强达100%而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）无人区电轴QRS波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在12无人区电轴无人区电轴鉴别宽QRS波的应用胸前导联QRS波同向性QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别15胸前导联QRS波同向性1617（三）心电图诊断和鉴别Wellens流程（1978年）Antunes三步法（1944年）Kindwall流程（1988年）Brugada四步法（1991年）Vereckei四步法（2007年）aVR单导联新流程的4步宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断诊断流程Wellens流程（1978年）①QRS波时限140ms②电轴左偏③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型④房室分离及心室夺获18Kindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r波时限30ms②V1、V2导联S波降支有切迹③V1、V2导联的rS间期60ms④V6导联有q波或Q波⑤QRS波时限≥160ms19Brugada流程（1991年）①胸前导联无RS型QRS波②RS间期100ms③房室分离④具有室速QRS波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。20Vereckei流程（2007年）①房室分离②aVR导联QRS波起始为R波③QRS波无右束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt值≤12122Brugada四步法23第一步:观察全部胸前导联的QRS波图形，若无一个导联呈RS型,判断为室速,否则进行下一步Brugada四步法24第二步:任一胸导RS间距(R波的起点至S波波谷)100ms者，判为室速，否则进行下一步Brugada四步法25第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步Brugada四步法26第四步:V1、V6导QRS形态支持室速，其特征为:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR或RS型，R/S1-如呈LBBB，V1或V2的R波时间30ms；S波前支钝挫，RS间期60ms;V6呈RS或QR型，R/S1Brugada四步法27注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法室速的诊断和鉴别诊断法28室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断29室速的诊断和鉴别诊断Verechei四步法（新四步法）Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比30室速的诊断和鉴别诊断Verechei四步法（新四步法）31Vi/Vt的测量：同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms和终末40ms的电压变化之比室速的诊断和鉴别诊断Verechei四步法（新四步法）32新四步法的实际运用未见房室分离，故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R”波VT33未见房室分离，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表现，故第三步诊断：VT新四步法的实际运用34按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可见RS100ms,(110ms),诊为VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVT心内电生理证实为SVT新四步法的实际运用aVR导联的特点aVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定aVR导联的QRS波图形35aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行36aVR导联的特点记录的图形稳定心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠37aVR导联的特点aVR导联的QRS波图形38aVR单导联诊断的4步新流程在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。aVR新流程新流程的新理念aVR单导联新流程的4步诊断Vi/Vt值≤139aVR新流程①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步②QRS波起始r波或q波的时限40ms为室速，否则进入第三步③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值1为室上速40aVR新流程41新流程的新理念省略房室分离及QRS波的图形标准房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。仅用aVR单导联诊断仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化42新流程的新理念室速在aVR导联的两种类型①起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限40ms，对于QS波者，起始缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。43aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波44aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波45aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波临床评价：敏感性为38.9%特异性为98.2%正确诊断率为98.6%46aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，r或q波的时限40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程47aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms48aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms49aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms机制与意义aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms当QRS波起始r或q波时限40ms时，说明该心室的起始除极缓慢50aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms临床评价敏感性为28.8%特异性为91.8%正确诊断率为87.8%51aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程52aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫53aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫54aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫机制与意义室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢55aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫临床评价敏感性19.9%特异性95%准确诊断率为86.5%56aVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤1心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波