滴管滴注疗法

骶管注射疗法临床应用概述Cathleen于1901年首先介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法，至今已有百余年的历史，上世纪40年代此方法曾广泛用于无痛分娩，以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上认为“硬膜外与硬膜内类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法”，确立了激素在骶管注射中的不可替代地位。我国自80年代以来对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究及探索。现代研究认为，药物通过骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜和神经根，阻断疼痛的传导通路，阻断化学刺激因子对神经根的刺激，以达到治疗目的。在椎间盘突出症所致腰腿痛的诸多治疗方法中，骶管注射疗法的疗效是肯定的，国内外大量的临床实践表明，有效率在55％-80％。局部解剖骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融合而成，嵌夹在骶骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别称为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎管腔，上半部分容纳蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。骶尾骨后面观在骶尾关节上，相当于第4.5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它与左右髂后上棘成为一个等边三角形，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位是先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧各有一豆状突起的“骶角”，两骶角之间为骶裂孔。骶裂孔外覆盖着一层1cm厚的骶尾韧带，穿刺时经过皮肤、皮下组织、骶尾韧带，即可进入骶管腔内，深约2cm。骶裂孔一般称V或◇形，直径0.2-1cm，其大小和形态变异很大。骶裂孔畸形占10％，骶裂孔闭合占5％，位置也有高低之分，所以在治疗前做病人查体时，注意骶裂孔位置的检查。骶管的容积也大小不等，平均为20-30ml，若注射液的容积超过30ml，药液可沿硬膜囊腔向上延伸和四周扩张，受其影响面加深加大。骶尾骨后面观适应症可根据病情不同，选用不同的药物，组合不同的方法，可以起脊神经阻滞或交感神经阻滞双相调节作用，不仅具有阻断疼痛的神经传导，缓解疼痛症状，扩张局部血管，改善血液循环，消除水肿和炎症。还具有调节内分泌，调节植物神经，增强受体功能，营养神经，修复组织损伤，治疗诸多功能性疾病。如腰骶部疼痛、便秘、小腹胀痛、早泄、遗尿、癫痫、腰骶部皮肤病等。治疗机制液体刀：由于经骶管输入大量液体所形成的压力对神经根进行冲击，可钝性分离粘连受压的神经纤维，从而使粘连得以缓解。消炎消肿：糖皮质激素消除硬膜外脂肪及神经根炎症水肿，减轻卡压；药物沿神经根外渗，对神经周围软组织也有作用。应用神经：液体内含有具有应用神经细胞的药物，有助于恢复神经干和神经末梢的传导功能。利多卡因具有局麻作用，能使神经末梢兴奋性降低，减少退变椎间盘内酸性物质堆积，促进致痛物质的排出，改善血液循环，从而缓解疼痛。大剂量药液悬浮作用，改变神经根与突出物位置。骶裂孔定位方法直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时出现定位困难。间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4-4.5cm处，旁开0.7-1.0cm即可触到骶角。表面定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形，两髂后上棘至两骶角间连线左为8.2cm，右8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔。表面标志法：S2棘突中点到骶角连线中点距离为5.7-7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。操作方法患者取俯卧位，适当垫高臀部，充分暴露骶尾部。确认骶裂孔为穿刺点并做好标记，常规消毒铺巾，带无菌手套，以1％利多卡因行局部浸润麻醉，再以7号短针以45°角刺入皮肤及骶尾韧带，当阻力消失，有明显落空感时，再将针尾向尾侧方向倾斜，沿骶管轴线方向斜行缓慢进针约2cm，回抽无脑脊液及血液，推注无阻力，局部无隆起，表明穿刺成功。注意事项定位准确无菌操作，避免污染及椎管感染避免过深误入蛛网膜下腔，防止刺入血管控制滴注速度，控制药液上升平面注射完毕后卧床休息半小时以上每周一次，3-5次为一疗程并发症骶管注射激素治疗腰腿痛并发症发生率约为8.9％。其中月经紊乱53％，头痛、头晕17％，短暂性晕厥11.9％，腰腿痛加重10.1％，低钾麻痹3％，小便困难2.7％，骶裂孔出皮下组织萎缩并色素减退1.7％，其他（癔症、急性马尾神经瘫痪、下肢麻木、感觉及肌力减退、局部皮肤感染等）0.4％。并发症处理月经紊乱：主要表现为月经量明显增加，经期延长或淋漓不尽，约2-3个月，停止治疗后经妇科诊治逐渐恢复正常，对育龄妇女特别是更年期女性患者应注意并告知该疗法可能发生，并避免月经期间行骶管注射治疗。头痛、头昏：主要表现为推药过程中患者诉头部胀痛、头昏，减慢推药速度后症状改善。对60岁以上合并高血压患者慎用骶管注射疗法，并减缓滴注速度。短暂性晕厥：主要表现为推药过程中或治疗完毕后患者突然出现眩晕、神志不清、四肢湿冷、血压下降。且多见于老年患者，立即将其平卧、吸氧、给予能量合剂静滴，并给予50％葡萄糖40ml静推，15分钟左右患者神志恢复正常，血压平稳。腰腿痛加重：主要表现为推药过程中患者腰腿痛剧烈，难以忍受，治疗完毕后行走困难。其原因多为腰椎间盘突出较大，推药过程中药物弥散刺激腰骶神经根，导致腰腿痛加重，多经过脱水治疗或手术治疗后腰腿痛缓解。低钾麻痹：主要表现为骶管注射4-24小时后，患者诉四肢酸软无力以双下肢为甚，查血钾低于3.5mmol/L，心电图呈典型低钾变化，经过补钾后可痊愈。小便困难：主要表现为骶管滴注后2-3小时内，患者诉排尿无力、淋漓不尽，无明显急性尿潴留表现，2-3小时后症状可自行缓解。骶裂孔处皮下组织萎缩并色素减退：该并发症发生原因与曲安奈德渗入皮下抑制局部毛细血管、纤维组织的增生及胶原合成，促进脂肪及蛋白质分解所致。骶管注射中应尽量避免含激素注射液渗漏到皮下，有效防止该类并发症发生。癔症发作：表现为骶管注射完毕后，患者呼吸急促，表情痛苦，双目含泪，四肢不规则抖动，呼之不应，经暗示及安慰治疗，10-20分钟可缓解，这与糖皮质激素影响多种中枢神经系统功能，包括情绪、行为和精神活动有关，对于精神紧张、焦虑不安特别是有精神病史患者，应慎用骶管注射治疗。急性马尾神经瘫痪：表现为骶管注射完毕后，患者腰腿痛加剧，双足不能活动，鞍区麻木，小便不能自解。多为腰椎间盘突出巨大，阻止药液扩散，加重对马尾神经压迫，导致急性马尾神经瘫痪，经急行病变阶段腰椎间盘突出切除后可痊愈。