WHO三阶梯止痛原则

WHO三阶梯止痛原则对癌症患者疼痛的认识不统一疼痛的影响因素复杂对吗啡成瘾性的担心镇痛药物选择复杂缺乏统一的、合理用药的指导原则对吗啡类镇痛药物的政策限制WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3WHO“三阶梯”止痛的制定背景WHO三阶梯止痛原则回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则疼痛－定义“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第５大生命指标。疼痛的分类•依疼痛持续时间：•急性疼痛：疼痛存在，少于2月•慢性疼痛：持续3个月或以上•依病理学特征–内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确–躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛–神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛科学评估疼痛是规范化治疗的关键疼痛评估的原则•相信患者的主诉•询集全面、详细的疼痛病史•注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素•仔细的体格检查•评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估内容•疼痛部位及范围•疼痛性质•疼痛程度•疼痛发作的相关因素•疼痛对生活质量的影响•疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002•疼痛强度的评估方法–数字分级法（NRS）–根据主诉疼痛程度分级法（VRS）–视觉模拟法（VAS）–疼痛强度评分Wong-Baker脸（脸谱法）疼痛的评估数字分级法(NRS)1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。VRS法（患者主诉简易分级法）–0级：无痛；–Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰–Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；–Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法(VAS-划线法)•划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线•由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker脸•脸谱评分法：用于7岁以下儿童和弱智的成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛快速判断疼痛强度•如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛•如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药•选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物•第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等•第一、二阶梯用药有‘天花板效应’•以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”WHO三阶梯镇痛非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug•口服给药–尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径–能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则2三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则口服给药治疗疼痛的优势•简单，经济，方便•药物吸收规律，医生易于控制剂量•疗效确切，安全性高•易于剂量调整•患者依从性高，利于长期服药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止痛原则•按时给药–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解–反对单一按需给药的PRN医嘱•既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则•用药个体化–药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理–根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五5WHO三阶梯止痛原则疼痛缓解的评定：分为四级•完全缓解(CR)：治疗后完全无痛：•部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；•轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：•无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。止痛药物的选择与用药步骤•第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类)•第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训止痛药物分类•非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)–作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递•阿片类药物–作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002NSAIDs（－）非阿片类药物•非阿片类药物：–NSAIDs治疗基础用药–解热、止痛及抗炎作用–无耐药性和依赖性–有剂量极限性(天花板效应)–如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002非甾体抗炎药不良反应•血液系统–COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血•胃肠道反应–前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血•对肾脏的影响–前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰•肝功能的影响–长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变•老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升•COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则2002阿片类药物分类•临床分类：强阿片药物，弱阿片药物•按对受体的作用分类：–激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因–部分激动剂：丁丙诺菲–拮抗剂：纳络酮阿片类药物•阿片类药物：–癌痛治疗基础用药–供选择种类多、剂型也多–无剂量极限性(无天花板效应)–剂量滴定个体差异明显–首选口服途径给药弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片类药物:以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用人群中1%-29%左右缺乏转换酶,导致止痛作用减弱弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降-对弱阿片药物的认识大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应,但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制）-对弱阿片药物的认识辅助药物的使用•辅助用药：–辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯–减少阿片类镇痛药用药量及不良反应–改善终末期癌症患者其他症状–显效多缓慢(除皮质醇类外)–缺乏统一用药标准辅助药物类型•皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿•抗惊厥药，神经病理性疼痛有效•抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠•NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效•抗心律失常药，神经病理性疼痛有效THANKYOU!