深静脉血栓的护理

DVT的护理定义•深静脉血栓形成（DVT)是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔，导致静脉回流障碍。下肢静脉多见，尤其是左下肢。病因•（1）静脉血流滞缓•（2）静脉壁损伤•（3）血液高凝状态临床表现•DVT病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。临床表现疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。临床表现•浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。•全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。分型•1、周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成，位于末梢，表现为小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀，Homans’s征阳性。•2、中央型：髂-股静脉血栓形成，左侧多见，位于中心，发病急，表现为腹股沟以下胀痛和下肢广泛性疼痛，腹股沟以下广泛性粗肿。•3、混合型：累及整个下肢深静脉系统，表现为全肢体的严重水肿，合并感染，严重可出现股白肿，危重则为股青肿，易出现休克及下肢湿性坏疽。辅助检查•彩色多普勒超声检查：目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断下肢DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。•静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓及血栓的大小、位置、形态和侧枝循环的情况。DVT的治疗•溶栓治疗•介入放射治疗•手术溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗案例•患者，女，66岁，因无明显诱因下出现左下肢肿胀、疼痛3天来院就诊，门诊行相关检查后拟“左下肢深静脉血栓形成”收住入院。入院时精神一般，略焦虑，觉左下肢酸胀，疼痛，疼痛评分3分，左下肢肿胀，较右下肢明显增粗，测腿围（膝关节上下20cm）：左大腿52cm，右大腿43cm，左小腿34.5cm，右小腿31cm，双足背动脉可及，末梢循环可。测T37.5摄氏度，P70次/分，R19次/分，BP105/64mmHg。D-二聚体10mg/L。跌倒危险因素5分，压疮危险因素18分，ADL评分3级。案例•治疗经过：入院即刻予一级护理，低盐低脂软食，绝对卧床，抬高患肢20-30度，左膝关节微屈，完善相关辅助检查，急诊在DSA下局部麻醉下行左下肢深静脉造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器植入术+经左腘静脉置管溶栓术，术后带回溶栓导管一根（左腘部），外露88cm，妥善固定，输注通畅，左腘部穿刺处敷料少许渗血，右腹股沟穿刺处敷料加压包扎，无渗血，并予沙袋压迫6h，右下肢制动24h，下肢血供良好，足背动脉可，无麻木，予心电监护，吸氧，消炎、抗凝、溶栓、活血化瘀、营养、止痛等对症治疗，继续抬高患肢，卧床，肝素针、尿激酶抗凝溶栓6天后改服华法林片，10天后左下肢肿胀消退，疼痛消失，康复出院。案例护理问题：1、疼痛：与下肢血栓形成致血流不畅有关2、潜在并发症：出血，血栓再形成3、知识缺乏：与对疾病不了解有关4、焦虑：与担心疾病愈后有关5、跌倒的危险：跌倒危险因素评分4分6、压疮的危险：压疮危险因素评分18分护理措施一、术前护理：1、心理护理：临床工作中，我们发现此类患者大多出现不同程度的紧张、恐惧、焦虑等情绪。我们要讲解疾病的相关知识，对不同患者采取不同护理措施，消除患者的恐惧与焦虑情绪。护理措施•2、体位早期卧床休息非常重要，急性期绝对卧床10-14天，并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30cm，同时膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，活动踝关节，足背伸屈运动。严禁按摩、热敷，避免血栓脱落。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。护理措施•3、病情观察：•（1）肺动脉栓塞：是DVT最严重的并发症，威胁生命，表现为胸痛、心悸、呼吸困难、咳血等症状，立即平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，高浓度吸氧、心电监护，配合医生积极抢救。•（2）测量肢体周径：DVT绝大多数为单侧下肢肿胀，每日定时定位测量肢体周径，一般选膝关节上下各10cm。•（3）肢体局部情况：观察皮肤颜色、皮肤的温度、末梢循环、足背动脉搏动、皮肤完整性、疼痛、麻木等情况。护理措施•4、用药护理：抗凝、溶栓期间，观察患者有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、血便等情况，使用软毛刷，避免外伤，输液完毕穿刺点按压15min，口服华法林片因定时定量，每周定时监测凝血功能，一般将INR控制在2-3之间。护理措施•（1）抗凝疗法：适用较小血栓，先用肝素（低分子肝素钠、低分子肝素钙），后用香豆素衍生物（华法林），至患者恢复正常生活3-6个月。•（2）溶栓疗法：常用纤溶酶、尿激酶，维持10-14天。•（3）祛聚疗法：常为辅助疗法，常用低分子右旋糖酐、双嘧达莫和丹参等。护理措施•5、疼痛护理：绝对卧床，抬高患肢促进静脉回流，使用利尿剂和激素，达到消肿作用，以减轻疼痛，禁止热敷、按摩，给予心理护理，转移疼痛注意力，必要时使用止痛药物。护理措施六、饮食护理给予低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。护理措施7、术前准备：完善相关辅助检查、备皮、留置导尿、备溶栓药物、沙袋等护理措施二、术后护理：1、全麻或椎管内麻醉后护理常规。2、体位：抬高患肢高于心脏平面20-30cm，膝关节微屈。3、病情观察：生命体征、伤口敷料、患肢温度、色泽、感觉、动脉搏动、肿胀情况等4、康复护理：气压治疗，防新血栓形成。5、用药护理：继续抗凝、溶栓、祛聚、抗感染治疗。6、饮食护理：低盐低脂、易消化饮食，多进粗纤维食物，多饮水。护理措施7、并发症的护理（1）出血与使用抗凝、溶栓剂有关，严密观察生命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，发现出血情况及时汇报医师。（2）血栓再形成加强抗凝措施，做好患肢护理，使用弹力袜及弹力绷带，加强肢体功能锻炼。健康宣教和出院指导•注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予高纤维、高热量饮食；出院后仍需穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。预防•运动是最简单有效的预防方法1、鼓励长期卧床患者做下肢主动或被动运动，膝踝关节伸屈活动，卧床患者至少每4小时进行一次被动锻炼，每2小时进行翻身一次，以促进下肢静脉血流。2、鼓励患者在卧床期间多饮水，以防止血液黏稠。3、进行气压治疗，穿循序渐进医学弹力袜，通过将外部压力作用于静脉管增加血流流速和促进血流回流。4、术后病人抬高手术肢体高于心脏水平。5、同时须密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状，叮嘱患者不能剧烈活动，不能按摩患肢，保持排便通畅。谢谢聆听！