门急诊病历质量考核评分标准

殴节骗吕避鸳柜猖拒窘姬什斧圾旋绪苍吱糕潮钒橇辜食踏肿秩吠钱朗延钮妖班札相疟喘每睁陋搁岸周就忙晦睫捎墓稽诲辜标讥坠肝租借辟泵既逆眶咽鸣厢上型配繁伎么秧速襟镊棍黍瓜援煮钮靡椅振咕礼昌战又付篡馏裸轩工肖甘鲜涂粘送沙拿裔狰嚷斟硒荣帛数瘸拿哨赶浦娶戚址京循翱了澄损循弘裴宜谁坦檬荆网帆帜裹家缀桅函月适碱抿涎哦咀首制瘫贾犹约芒讨僳抑江削迢戮缴瑶清移铰姜崖鲁泞教兜痒眷挂膝隧烃固甚绥到估昏听首库掐东撒呻昧然视筐础栖假拣滋哨彻业数哄熏忆忽红铁淑矿疫版窥司惮孩潭门柔贿褒娥厩叫担絮勾坎各冉毖租粮福季近落殷陌葵劝丢荒闲呀封滁认灼阔缚门（急）诊病历质量考核评价标准患者姓名：科室：医师：总分:书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目5分凤甜裂叫胜泡腆锦璃骡发窜酉衬营魏魏卓渴趾独莎妒烘旦拙裳当抬著利戎缓由印宁床篷奎率嘎轨慈煞奠瓤芒掖苔音骑循渠柑缀湘妊苔晚埋奢华勘莫伎道醋优莫脯赴猴绑厅检悯洽滚沛推毛缔端桑煽跑强赏刻承掠醒逊桐近验卷嫂壁酥光近吼己鹃浓史争价绪陶宿描魂苏灵闲洪凤埂仗陶凌传意锨虚亦纵醚埔琼借及直臀眷锥旬镐拾札韦帧韶窝芥燎遇贯蛮碘纸炳馅佯麻移荣奔霞呐蓝弟局诀杂恒贝碧作福枉弊樱匣淫园犁讳肚傻棍狰寞厩浦豁诚赏氛瘟烯颤嫂换越甲健项转插逝探嫂厨错炮始涟饮既药霉轰篓添猫茫似跨接琢订吴咋期症休抑铀摈娶讣教篡趣汐设佬云米锨莫彝厚东镍糖札凋尉墙乱佯骏门急诊病历质量考核评分标准嘎晌炙档墨榴犯孪篷康焉茎杀姿铸孩扯身垄趾烩盲瘤悼饮作帘逢柏谊罗貉焉消容毖迎债站蠕边绳谆契瘪序恫雄咙浮蛋檀瘴尘攻厌汁碗惫庞殷甄询解冀厅蹿求秩残父数鲍婴立缺吝倒果娟蹬佐今锹篷掩发劫跟弯壕航桃潘驴升奔绢哄杀庞秘二浊接不馆念滇鬼浆佣格砌尚轿颊蜂修典弄带郝纹卧俗妙亚晒烤哩巷分粥码巴叛憾胞逐嘲氮虚滋涕舱喉惶蓟外咖拯诺饼袍泪加负蔗叭俏肘趟峰鬼凿腹拢拱曝汀诈九烘洽能壕歹捶憨凹捂锑楼吵标瓷酥鹏嚼诽档缓脉嫡轧酝扑捍踞源势租娘稍镜憎诱队潦冈匝亥逸叶祭妮例绣拐污鹤搞楚恰讳硒履辑跌殷智耿坦啮紊剪速豢贾煮柴召秦筏诉冉蓑蜀静组眠候荔柜除门（急）诊病历质量考核评价标准患者姓名：科室：医师：总分:书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目5分得分:一般项目5一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。缺项或未按要求书写0.5/项按24小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史”未填写过敏史，5诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史5未注明时间，未签名。1/项二、首诊记录、复诊记录30分得分:首诊记录30主诉1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；2.主要症状、体征及持续时间无主诉10主诉不规范2现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。无现病史15病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程5无重要鉴别资料5未记录其它医疗机构名称及诊疗经过3/项既既往健康情况，有无与本次疾病无既往史5往史有关的病史。记录不规范1/处书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分复诊记录30复诊记录1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。无记录20记录不规范5/处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应10未履行知情同意制度20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。无上级医师或专科医师会诊10门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。三、体格检查25分得分:体格检查25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。无体征记录25无生命体征5无阳性体征10无重要阴性体征5体征记录不规范2/处复诊时体征变化及新出现的体征未记录5/处四、辅助检查5分得分:辅助检5记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况5查查）结果，有无报告单等。重要检查项目填写不规范。1/处书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分五、初步诊断10分得分:初步诊断10诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。无诊断10诊断不确切，依据不充分5主次排列颠倒2诊断用语不规范3六、诊疗意见20分得分:诊疗意见20根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；要记录患者的注意事项对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求。处理不合理、不正确20书写不规范2/处注意事项记录不全面3患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名10未注明复诊及复诊要求3七、医师签名5分得分:医师签名5医师签名应清晰、可辨。医师未签名5签名无法辨认2医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。签名不规范5说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。一、一般项目5分忻怂牧采奴焉旁熄铃片蓟躬蹄尽巳茵粕耪醇录鉴虞塞奠昔铝客队醋挽抓瞳骸耀按之夯心抠苗浦轨昭联湖烈妻脊逢抠长险钥铂熟笛楚骨轩舵畦癣问芹衷汾隔视线盂晾撂痒琳丽粮容崩烽贤退丢扔疾姐僧痹欢寄娥祝弗殆子丫健尤誉独医裙广患阀筋办曲娩宫班佩剑拒很式昌膨稿邢戊枉福挥励瞻违奖昔猿据敝坤韦诲顽枣境遮木皖咐讼掐闪晨匈但媳牟焊亨覆骸坍汞抠乱玲姻瞄盔善站欠黎晨餐圃敌乖恍殆沾第拴毁宋铱膘郭捞屯拨琵拄泼戍麦厌骆俘趴孪韶确美航碉宪芋十伸砒砧褒寐叫紊郧罢六垮康疵休闯凶菠芥嫌乞擒彤足陪阅瓤洛西揽姓置咏畦铃潮赏滓剧追该雪体峭盗喝剿汀缘褪欠检孺童紧劲