优秀病历模板--痹证

入院记录住院病案号XXX病人姓名XXX病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX工作单位XXX病史采集时间:2012-11-0817:39病史陈述者:XXX可靠程度:可靠发病节气:霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。过敏史否认有药物，食物过敏史。其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。一般状况T:36℃P:74次/分R:19次/分BP:110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。专科情况一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。感觉：双下肢感觉基本对称无异常。肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。JOA：19分VAS：4分。辅助检查（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。中医辨病辨证依据四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。西医诊断依据1.患者男，XX岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，VAS：4分。4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。初步中医诊断1.痹证(病)(气滞血瘀)初步西医诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳修正诊断补充诊断1.高胆固醇血症日期：2012-11-0909:51医师：XXX确定诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)日期：2012-11-0817:45医师：XXX主治医师:XXX住院医师:XXX实习医师:首次病程记录病人住院号XXX病人姓名XXX病人性别X病人年龄XX岁入院日期2012.11.08时间:2012-11-0814:30主诉腰痛伴左下肢麻木1年半病例特点1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院；无腰部外伤史。2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。5.舌暗，苔薄白，脉弦。初步中医诊断1.痹证(病)(气滞血瘀)初步西医诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳中医辨病辨证依据四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。中医鉴别诊断依据本病应与痿证相鉴别：支持点：二者均可出现麻木。不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为主症。西医诊断依据1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，VAS：4分。4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。西医鉴别诊断依据本病当与腰椎管狭窄症相鉴别:支持点：两者都有腰痛。不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验（＋），多发于青壮年；腰椎管狭窄症以间歇性跛行为主要症状，自身感觉症状多，但体征不明显，以老年人多发，结合症状、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。诊疗计划1.按骨科常规Ⅱ级护理，普食，卧床休息。2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3项、生化28项、输血8项、心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。3.治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。4.中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减。住院医师:XXX首次主治查房记录查房时间:2012-11-0910:00查房类型:主治查房2012-11-0910:00XXX主治医师查房记录入院第二天，患者神清，精神可，腰痛伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。今日XXX主治医师查房后指示：一、诊断：中医诊断：1.痹证(病)(气滞血瘀)西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗：腰部疼痛，伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，久行久立后疼痛加重，休息可稍缓解，结合临床体征及影像学检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，患者经系统保守治疗效果欠佳，手术指征明确，完善各项术前检查。治疗上，西医暂给予弥可保营养神经，中医辩证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法，患者要求术后再口服中药。住院医师:主治医师:首次主任查房记录查房时间:2012-11-1011:57查房类型:主任查房2012-11-1011:57XXX主任医师查房记录入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：心肺未见异常，余体查基本同前。辅助检查：生化：LDL-C:4.33mmol/L，HDL-C:0.91mmol/L，TC:5.96mmol/L，AST:44U/L，ALT:71U/L，输血8项：HBcAb:阳性(+)，HBeAg:弱阳性(±)，HBsAg:阳性(+)，胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。2、L5骶化。3.提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出，建议CT检查。三大常规、离子、凝血无特殊。心电图未见异常。今日XXX主任医师查房后指示：一、诊断：患者生化提示患者TC、AST、ALT偏高,提示患者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症中医诊断：1.痹证(病)(气滞血瘀)西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗：患者腰痛1年半，加重伴左下肢痹痛3月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以L5神经根损害为主，腰椎MR影像学提示：提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎。考虑责任节段在L4/5，患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生活、工作，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减压融合术，腰椎MR提示椎间盘脱出大并有终板炎，单纯开窗髓核摘除术，可以解除神经压迫，但腰椎支撑功能进一步下降，日后会有腰痛可能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经压迫也能重建腰椎支撑功能，但会带来邻近节段退变，且增加费用。跟患者及家属交代病情，患者要求行单纯开窗手术，择期给予手术治疗。患者有大三阳，ALT:71U/L，予以复方甘草酸苷注射液、古拉定护肝，完善乙型肝炎DNA测定，了解目前病毒活动情况；完善腹部B超，了解肝脏情况，3天后复查肝功，如ALT有下降，可行手术治疗。术后避免使用损害肝功的药物，继续使用护肝药物，监测肝功。胆固醇高，嘱咐患者及其家属清淡饮食，适当运动，定期复查，必要时给予药物治疗，中医方面，患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之象，左下肢麻木，乃气血运行不畅，经脉失于濡养之象；结合舌暗，脉弦为气滞血瘀之象，拟以气活血化瘀止痛为法则，桃红四物汤加减，术后再辨证用药。主治医师:XXX主任医师:XXX术前讨论记录住院病案号XXX病人姓名XXX病人性别X病人年龄XX岁入院日期2012.11.08时间:2012-11-1209:15主持人:XXX专业技术职务:副主任医师参加人员（姓名、专业技术职务）XXXXXXXXXXXXXXX术前诊断1.腰椎间盘脱出(L3