特种设备延期检验申请表

特种设备延期检验申请表申请单位（章）申请日期年月日序号设备名称型号使用证编号或注册代码出厂编号延期时间申请延期检验的原因延期期间拟采取的监控措施安全监控责任部门安全监控责任人联系电话/传真电子邮箱安全责任声明:在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控,做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任。单位负责人(签字):年月日检验机构意见年月日（公章）注册机构报备意见年月日（监察专用章）填报说明:1、本表一式三份,使用单位、检验机构及监察机构各存一份.2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见，报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。