多发伤护理查房

护理查房多发伤目录病情简介疾病相关知识护理问题护理措施健康教育病情简介患者王某某，男，56岁，多发性损伤主诉：外伤致多发损伤3小时现病史：患者及家属朋友诉患者于今日13点左右不慎被重物砸伤背部，当时感呼吸困难、胸闷明显，胸闷及骨盆处疼痛，遂就诊于当地当地医院，行CT示：气胸、创伤性湿肺、骨盆骨折、肋骨骨折。建议转至上级医院进一步治疗，故急来我院就诊，评估病情危重，立即收住急诊外科监护室治疗，病程中，患者烦躁，喘憋明显。平素健康状况：良好，无既往史。入院诊断：1、胸部挤压伤2、创伤性窒息3、肺挫伤4、气胸5、肋骨骨折6、心脏损伤7、骨盆骨折8、肝功能不全9、肾功能不全10、凝血功能异常11、低蛋白血症12、贫血13、低钾血症14、酸中毒15、休克•5月1日：15:41患者以''创伤性湿肺''收住外科监护室，首测T：36.5℃，HR：140次/分，BP：108/92mmHg，医嘱予重症监护，心电监护，氧气吸入，血氧饱和度监测，补液抗炎，止血，保护胃黏膜，补液等对症治疗。•16:15请胸外科会诊后行胸腔闭式引流穿刺置管术。水柱波动良好。•16:30患者呈叹息样呼吸，Spo2：77%，立即行紧急气管插管，距门齿24cm,接呼吸机辅助通气，呼吸机模式为SIMV，VT：500ml,FiO2:70%,PS:14cmH2O,PEEP:6cmH2O•16:40患者Spo2：94%，丙泊酚注射液0.5g以5ml/h静脉泵入。•17:10BP：81/42mmHg，医嘱予5%GS50ml+去甲肾上腺素注射液18mg以5ml/h静脉泵入，15分钟后BP：90/45mmHg.•17：30患者在局麻下行右锁骨下深静脉置管术，置管成功，外露长度5cm,持续中心静脉压监测，测中心静脉压5cmH2O。•18:00晚班接班，胸腔闭式引流水柱波动弱，通知医生予以继续监测病情变化。•21:23经两人核查无误，医嘱予去白细胞冰冻血浆320ml缓慢静点。病情变化•5月3日：患者呼吸困难，血压低，心率快，血色素低，蛋白低，尿少，予以输血，输白蛋白，保肝，利尿处理。14：50经两人核查无误，医嘱予血浆320ml，红悬1.5单位缓慢静点。•5月5日：13：50红悬1.5单位缓慢静点，胸腔闭式引流穿刺处有少量渗血。开始试脱机，以胸闷，气喘，气憋试脱机失败。•5月7日：12:30患者气管插管第七天，痰液粘稠，与家属充分沟通后行经皮气管切开术。HR:105次/分、BP：116/65mmHg、Spo2：96%,•5月9日：14：30经两人核查无误，医嘱予红悬2单位缓慢静点。患者不适应自主呼吸机模式，持续压力控制呼吸机模式。•5月10日：11:45胸腔闭式引流水柱无波动，医嘱予拔出胸腔闭式引流管。病情变化两周检查结果•请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。•请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。•请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。•请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的5-15-25-35-45-55-65-7WBC15.59.410.89.010.412.0PCTng/ml24235.2K+3,543.643.272.782.312.8Hb1238775729083白蛋白g/L31.431.132.130.72926血气PH7,1277,4447,448PO281.1162.288.6PCO241.733.341,9两周检查结果•5月9日：痰培养结果示正常菌群。出诊床旁B超，右侧胸腔4.0cm异常无回声。左侧胸腔2.6cm异常无回声。5-85-95-105-115-125-135-14WBC10.714.511.914,5PCTng/ml1.6K+2.653.042.87Hb67878285白蛋白g/L25,828.330,433.6血气PH7.486PO270.3PCO239.9气管插管护理：⒈病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24º左右，相对湿度60%。⒉根据病情取合适体位，需翻身或改变体位时，应同时转动头颈和上身，避免活动导致套管刺激气道或套管脱出引发呼吸困难。对于烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。⒊妥善固定气管导管，做好标记；定期检查气管插管的深度，Q4h记录一次。避免导管随呼吸运动上下滑动而滑出，同时还应防止插管的脱落。寸带，牙垫，胶布，同时约束双手，防止患者初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部，每日更换牙垫及胶布，寸带。了解插管位置，若发现一侧呼吸音消失，则气管插管插入一侧肺，需要及时调整。气管插管护理：⒋保持气道湿润、通畅。及时吸除气道分泌物，观察分泌物的性质、颜色、量。遵医嘱予以气道给药、雾化吸入以及持续湿化，气道湿化液应每24小时更换一次，吸痰时注意无菌操作，鼻腔、口腔及气管吸痰管要分开，每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15s。⒌保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布或者是衬带如被污染应立即更换。⒍做好口腔护理，每天1-2次，要求做到口腔无异味。在进行口腔护理前必须测量口插管的深度以及监测气囊压力。气管插管护理：⒎定时监测气囊压力，气囊压力25-30cmH2O,在拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。气囊松紧适宜，每4h放气5~10分钟一次，放气前吸净口咽部及气管内分泌物，防止气囊长时间压迫气管粘膜引起粘膜缺血，坏死。⒏使用呼吸机者按呼吸机护理常规。⒐拔管前的护理：①、连好吸氧装置，根据医嘱给予甲强龙、益索等药物。②、吸尽鼻腔、口腔痰液，防止拔管时呕吐误吸。③、气管内充分吸痰。④、提高吸氧浓度3-5min。⑤、解除固定气管插管的胶布。⑥、观察SPO2及其它生命体征。气管插管护理：⒑拔管后的护理：①、做好口腔护理。②、遵医嘱予以雾化吸入，首次雾化吸入时，护士不得离开床边。③、观察有无呼吸困难，出现鼻翼煽动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快、脉氧＜90%应及时处理，必要时重新给予气管插管。④、拔管后遵医嘱复查动脉血气。嘱病人安静休息，观察病人有无声音嘶哑、呛咳现象。⑤、鼓励病人咳嗽排痰，叩拍背部，取舒适卧位。1、多发伤的定义是什么?与多处伤、复合伤的区别是什么？•（1）多发伤是指在同一机械性致伤因素引起2个或2个以上解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是致命的。•（2）与多处伤的区别多处伤指同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需要处理，重者可致死。•（3）与复合伤的区别复合伤指两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤、机械伤合并化学、生物武器伤等。2、多发伤患者死亡的3个高峰时段是什么？•大出血、严重的颅脑损伤、脓毒血症/MODS是多发伤死亡的三大主要原因。•（1）伤后即刻，多为严重颅脑损伤、高位脊髓损伤、窒息、心脏大血管损伤。•（2）伤后早期(1~3天)，为失血性休克、颅脑损伤、张力性气胸、心脏压塞等。•（3）伤后中晚期，多由激发感染、严重脓毒血症、多器官功能衰竭所致。3、血气胸的定义和发病原因是什么？•胸腔内既有气体存在也有血液积聚，称为血气胸，血胸多处由外伤引起，如利器或肋骨断裂端刺破胸壁血管、肺脏、心脏或大血管，引起出血积聚于胸腔。4、什么是创伤性窒息？•创伤性窒息由严重胸部挤压伤所致。常见于车辆辗轧、修建工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏。在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。患者多伴有其他胸部损伤：如多发性肋骨骨折、气胸、血胸或心脏挫伤等。护理问题•1、清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力、气管切开有关•2、气体交换受损：与急性肺损伤，呼吸面积减少，肺氧合功能障碍有关•3、体温过高：与感染组织灌注量不足有关•4、组织灌注量不足：与机体病变，失血失液有关•5、躯体活动障碍，皮肤完整性受损：与微循环障碍，患者被动卧位，不能活动有关•6、营养失调，低于机体需要量：与机体消耗增加有关•7、疼痛：与胸部外伤、肋骨骨折、血气胸有关•8、有感染的危险：与侵入性操作，各种置管，免疫力降低，抵抗力下降有关清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力、气管切开有关1、保持呼吸道通畅，加强湿化气道，使痰液稀释，便于排除、咳出或吸出。气切处换药固定好导管以防脱出。2、按需吸痰，严格无菌操作，防止肺部感染。3、严密观察患者缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。4、每班听诊肺部有无痰鸣音，以判断有无痰液淤积。5、监测血氧饱和度，如有异常，及时寻找原因。6、鼻饲流质饮食，应适当抬高床头15°~30°，注入流质饮食速度宜慢，每次应少于200ml,避免食物误入气管或食物反流引起的窒息。7、注意观察切口周围有无红肿，脓性分泌物等感染现象，7、常规进行口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。气体交换受损：与急性肺损伤，呼吸面积减少，肺氧合功能障碍有关1、及时清理呼吸道分泌物，密切观察生命体征，神志、胸腹部活动，以及气促、发绀，呼吸困难，胸痛胸闷等情况，如有异常，及时通知医生。2、减轻疼痛遵医嘱使用胸带，必要时予以镇静镇痛，患者咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。3、妥善固定引流管，防止管道牵拉刺激引起疼痛。体温过高：与感染组织灌注量不足有关1、卧床休息，保持室内清洁通风。2、应用物理降温或者解热药处理，监测体温变化3、建立静脉通路，补液扩容。4、抗感染处理5、监测患者出入量，观察粘膜湿度，观察尿量及颜色，遵医嘱充足补液，预防脱水。组织灌注量不足：与机体病变，失血失液有关1、骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血，出现低血容量性休克，应注意观察患者的意识，脉搏，呼吸，血压和血氧饱和度，严格记录出入量，及时发现和处理血容量不足。2、迅速建立静脉通道，及时按医嘱输血补液。3、及时止血和处理腹腔内脏器官损伤。4、保持四肢温暖，但不应使用热水袋等外热源，以免烫伤及增加微循环耗氧。躯体活动障碍，皮肤完整性受损：与微循环障碍，患者被动卧位，不能活动有关1、指导病人对没受影响的肢体，实施主动的全关节活动的锻炼。保持肢体功能位置，定时为患者按摩受压部位皮肤。鼓励病人使用手臂从事自我照顾的活动。2、讲解活动的重要性。适当使用辅助器材。3、卧床期间协助病人生活护理。保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。对易出汗的部位可用爽身粉涂擦，避免汗、尿粪便刺激，增进舒适感和满足患者基本生活需要。4、给患者提供有关疾病、治疗及预后的信息；多与患者交谈，鼓励患者表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，正确对待康复训练过程中患者所出现的畏难情绪、急于求成心理等现象，鼓励患者克服困难，增强自我照顾能力与自信心；营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。5、预防便秘，补充足够水分，多食纤维素丰富的饮食，大便后及时行肛周护理。营养失调，低于机体需要量：与机体消耗增加有关1、监测并记录病人的进食量，按医嘱使用能够增加病人食欲的药物，和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划，遵医嘱给予肠道内营养，如瑞先，能全力。肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。2、保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。3、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。4、病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境,疼痛：与胸部外伤、肋骨骨折、血气胸有关肋骨骨折用胸带固定，患者咳嗽排痰时协助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛，遵医嘱适当给予镇痛药物。有感染的危险：与侵入性操作，