护理查房的意义、分类、流程及记录范文内容

总医院关于规范各类护理查房的通知签发院属各部（科）室、病区、分院、卫生所（站）：查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。为了规范临床科室各类护理查房的程序,完善护理查房考核标准,组织实施规范护理查房，针对我院临床科室存在护理查房过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。根据《护理管理标准》及《三级医院评审标准》，特规范护理查房记录的书写内容、查房流程，现下发给你们，请遵照执行。一、护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。二、护理查房的概念根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。（一）、临床护理查房1.概念临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。2.解析查房时问一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。如在交接班时，则应遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如为计划安排的，则应按照规范的临床查房形式进行。病人应选选择新人、重危、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对病人现存的护理问题进行查房通过查房，达到了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的，在临床护理查房中更重要的是实用性、即时性，使责任护士在短的时问内得到及时有效的指导，避免烦琐不实际的的形式查房。（二）、护理个案查房1.概念病区护士长根据复杂疑难病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责任护士的病情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程，称为护理个案查房。是以解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。2.解析护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，以解决病人的护理方案为中心的查房形式。需要讨论解决一些特殊及疑难的问题，要拿出一些新的措施或指导性意见的，一般由本护理单元内的各级护士参加，需要时，应请管床医生及其他相关专业的人员如营养师、药剂等）参加。可事前安排或因病情及责任护士的需要，临时安排查房时间。此类查房是针对病人护理中的难点、疑点、缺欠进行的专项护理查房，病人的选择，可以是以上任何一种或多种情况，如病人采取了常规的护理措施效果不好、新出现的护理问题尚无成功经验，人整体状态不好，常规护理措施效果不明显的。查房者可以是本病房的上级护师，也可以外请护理专家或跨科室邀请的专科护理骨干。通过查房，达到解决护理难点，及时修正护理措施，明确下一步护理方案，提高病人护理效果的目的。护理个案查房是以解决病人的护理方案为中心的查房形式，通过对病人出现的护理疑难问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标，可检验提高查房者及护士知识深度，锻炼临床护士、高职称护士的独立思考能力，是提升护理队伍整体水平的最有效的查房形式。这种查房形式要求护理管理者具有对病例选择确定的准确性、及时性，查房者应具有敏锐的观察能力、判断能力、学识水平、指导能力，要求责任护士具有发现提出问题的能力等，因此各级参与护士均应在充分准备的基础上，参加护理个案查房。（三）、护理教学查房1.概念护理教学查房是临床总带教教师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总带教教师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程，称为护理教学查房。它是以引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果的评价，达到锻炼专科理论知识与实践结合能力的目标。2.解析护理教学查房应选择各专科主要病种、病情相对复杂、典型的涉及相关知识较广的病历。对病人的选择应是非急性期，病情相对稳定的病人。通过教学查房，护生通过对所查病人的病史、病情、诊断、治疗、护理问题、措施及效果的了解，对本病种相关知识的学习讨论，深入掌握与该病种相关的解剖、病理生理、症状体征、治疗护理的特点，掌握对本病种护理问题、护理措施的确定、护理效果评价的能力，以达到理解病人、认识疾病、提高病人护理效果的目标。查房对象应选择各专科主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人；对病人的选择应侧重专科性强、典型、涉及相关知识较广的病历。达到实习大纲要求的知识，锻炼责任护生报告病例的能力，使其他护生掌握护理程序的运用，复习掌握相关的理论知识及前沿信息。在对护生的临床带教活动中，教学查房是最重要的活动之一。在查房前，学生的事前准备、责任护士对病人的了解、责任护士的指导都非常重要，是保证查房效果的前提。查房者的知识水平、对病人的了解程度、护生对疾病知识掌握程度的了解、对疾病的前沿信息的掌握，都是让一病人信任，使学生有学习欲望的基础。特别是大专以上学历的护生，还应掌握查房程序，以便在就业后尽快地具备查房能力。三、护理查房记录的主要内容及要求鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。如：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。（一）、护理查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。2、查基础护理、专科护理落实情况。3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求：1、护理部组织每月全院护理业务查房一次。2、病区护士长组织护理业务查房每月4次。3、病区护士长参加医生查房每周1次。4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。（二）、护理教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。2、检查教学计划、教学目标落实情况。3、指导或示范护理技术操作。要求：1、护理教研组组织教学查房每月4次（内、外各2次）、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。。2、病区护士长组织护理教学查房每月2次。3、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。四、护理业务查房程序（一）护理查房：（1）.临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。时间在20分钟内。查房准备：选择较为典型、诊断明确、病情复杂的危重病人，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。查房程序1）在办公室内由主查人说明查房目的。2）责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的措施、达到的护理效果及尚需要解决的护理诊断/问题。3）护理体检：全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、嗅诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。4）讨论、评价与指导（1）主查人依据所收集的主、客观资料从生理、心理、社会三方面进行分析，结合责任护士所提护理问题，有导向地组织全科护士进行讨论，必要时讲解或提问。（2）依据护理程序进行评价。（3）提出目前的主要护理诊断/问题和护理计划内容，并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素预测潜在的护理问题。（4）针对该疾病作好健康教育工作。（5）针对该疾病介绍国内外护理新近展。5）查房总结主查人简要总结评价此次查房效果，并予以护理指导。护理业务查房流程确定所查病种及病人↓确定、通知应参加查房人员↓参加查房人员携查房车至病人床前↓查房者主动与患者沟通，取得配合并向到场护士说明查房形式及目的↓责任护士报告病人情况及需上级护师解决的问题↓查房者对病人进行护理查体，并了解病人不适主诉及护理效果（基护、宣教、病情）↓向护士介绍查体阳性所见，讨论分析护理措施及效果↓评估责任护士的基护、宣教、护理、三基质量、效果，与护士讨论相关知识及新进展↓征询患者及责任护士需解决的问题，指导下一步的护理方案（2）.个案护理查房：是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。(个案护理查房的查房准备、查房程序、查房流程同护理查房)（3）.护理教学查房：根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房.目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知护理教学查房程序一、教学查房的目的：教学查房是培养实习护士和低年资临床护士临床能力的重要手段，通过问诊、查体等基本操作以及对临床各种辅助资料做出分析，从而得出护理诊断、制定护理计划，围绕着病例展开讨论并介绍学科的新进展和研究方向，既对学生进行了“三基”的培训，加强了临床思维的培养，又进行了相关知识的传授。同时，教学查房也是对查房老师综合能力的考核，需要老师有较高的学术水平、扎实的临床基本功、良好的表达能力、综合分析能力和创新能力。二、教学查房的要求和准备：1、教学查房是提高教学质量、增强学生动手、完成教学任务必不可少的内容之一。凡有临床教学任务的科室，每周必须安排教学查房一次，教学查房的时间，科室应相对固定。2、保证教学查房取得预期效果的重要前提是学生的主动参与。教师应事先告知学生所查的病例，并要求熟悉病史，复习有关理论知识。3、教学查房一般应在床边进行，如病情内容对病人可能有不良心理影响者，也可在办公室内进行。4、教学查房时间应与医疗查房时间错开，以尽量减少对日常医疗工作的影响。病区在工作安排中应保证学生和主持教师能按时实施此项工作，避免随意更换时间和内容。5、教学查房应由中级以上职称的护师担任。6、承担教学查房的护师应事先精心选择有一定典型性、或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例。一般不选诊断不明确的疑难杂症。从病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等方面进行重点、集体示教、示范，以培养学生系统的临床思维方法。亦可指定住院护师或主治护师在查房前准备发言讨论或担任重点发言（可指定参考文献）以提高下级护师的临床教学能力。7、在教学查房中，主持教师应言传身教，体恤病人，事先与病人予以沟通，取得病人的谅