一例青少年强迫性神经症的心理咨询案例报告(案例报告)

1一例强迫性神经症的心理咨询案例报告山东省寿光市第二中学李献友摘要：本文是一例强迫性神经症的心理咨询案例报告。来访者由于受强迫性神经症的困扰,内心非常痛苦,社会功能严重受损。咨询师根据来访者的心理问题主要采用了认知行为疗法、厌恶疗法进行咨询治疗,在接受了十二次咨询后,来访者的症状基本消失,达到了心理咨询的预期目的。关键词：强迫行为,不合理信念,厌恶疗法,认知行为疗法。一、一般资料：筱某,男,18岁,高中三年级学生,身高1.70米,体态正常,五官端正,衣着干净大方,讲话语速较快,思维清晰。个人成长比较顺利,无重大躯体疾病病史。家庭经济条件中等,家有父母和姐姐,父母皆为农民,在家务农,父亲高中文化水平,母亲小学文化水平。姐姐初中毕业后一直在县城打工。和父亲关系疏远,和母亲关系还可以,和姐姐关系比较好。家族成员中无精神疾病史。现在因强迫行为（翻书）而导致精神痛苦基本无法学习,故来心理咨询室寻求帮助。SCL—90测验结果：躯体化0.9强迫2.9人际关系2.0抑郁1.1焦虑2.4敌对0.7惊恐0.8偏执0.7精神病性0.6二、主诉：自卑,睡眠不好,心情烦躁、压抑,做什么都没有兴趣,学习成绩直线下降。自己明明知道书本里边没什么东西,但还是禁不住的去看,并为此感到非常苦恼,上课时间基本都消耗在看还是不看的矛盾冲突中。来访者自述：从我小时候起父母每天忙于种蔬菜大棚,很少有时间对我进行管教,我大多数时间是和奶奶生活在一起。整个家族就我一个男孩,父亲对我期望很高,希望我能成才为家庭争光。母亲对我宠爱有加,父亲则对我管教严格。奶奶性格内向,很少上街串门找别人玩,所以,我小时候大多在家里玩,和周围人接触较少。从幼儿园至小学都是乖孩子,学习成绩名列前茅,但到了初中后,学习成绩明显不如以前突出了,为此而感到苦恼过。考高中时因为比录取分数线低2分,拿了九千元委培费才得以来到高中继续上学。从初中二年级开始关注自己的吃穿打扮,很想在别人面前表现自己,但表现的同时又感到紧张和不好意思,父2母来看自己的时候,也感到不好意思,不愿意让同学们见到他们。初中四年级下学期,出现过失眠、头痛,看到书本上有任何划痕一定要擦干净才行。对自己的衣物也非常在意是否脏了。翻书的时候总感觉书本里边有东西。但中考过后情况有所减轻,虽然也偶尔发生过几次类似的强迫行为,但很快就过去了,对自己的生活也没有造成什么影响。最近半年多,翻书的时候总感觉书本里边有什么东西,但自己明明知道没什么东西,但还是控制不住去翻书,为此感到苦恼,做什么都没有兴趣。现在离高考只有100天了,自觉这种状况使得自己不能学习,致使成绩越来越坏,严重影响了生活,因此来到心理咨询室寻求帮助,希望能把问题解决掉,尽快的投入到学习中,提高学习成绩迎接高考。三、观察和他人反应父母叙说：筱某从小脾气很温顺,从不惹事。从初中二年级开始,我们周末去接他或者平日里给他送点好吃的,他让我们把三轮车停的离学校门口远一点,好像是不愿意让同学和老师见到我们。现在除非有特别的事情,否则不会来学校来找他。周末回家也不愿意在家里待着,常常跑到他奶奶那里去玩,或者去找他姐姐。有话很少跟我们说,我们也不知道他在想什么。任课教师反映,筱某上课时小动作不断,总是对书本翻来覆去的看,问他干什么的时候,他总是苦笑着说：我老感觉书本里有东西。我们对他的举动感到不可思议。和同学关系比较疏远,喜欢独来独往。学习成绩中游偏下,但数学学习成绩很优秀。咨询师观察了解到的情况：筱某身体健康,未患过严重疾病,家庭经济条件中等,家庭中未发生过重大变故。朋友比较少,个性内向。交谈时不愿正视别人的眼睛。主动来咨询室寻求帮助。思维条例、清晰。四、评估与诊断：本案例最有可能的诊断是：非精神病性障碍、神经症性障碍、强迫性神经症。对该来访者的临床表现进行量化评估时,可按照神经症临床评定方法进行评定：1、病程：半年以上,评分2分；2．精神痛苦程度：自己摆脱不了,需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱,,评分2分；3．社会功能；社会功能严重受损,完全不能进行学习,评分3分。总分为7分,精神痛苦程度和社会功能改变超过3个月,神经症的诊断成立。3诊断依据：1、强迫症状。2、内容泛化。3、有自知力,能够主动求医。4、病程持续时间较长。5、社会功能已经受损。6、精神负担重,内心痛苦。对该案例的鉴别诊断如下：1、与精神病相鉴别：筱某的知情意是一致的,对自己的心理问题有自知力,有主动求医行为,无逻辑思维的混乱,无感知觉异常,无幻觉、妄想等精神病性症状,因此可以排除精神病。2、与抑郁症相鉴别：抑郁症大部分时间情绪低落,消极悲观,兴趣减退,有自杀企图和自杀行为。筱某无此典型症状,因此可以排除抑郁症。3、与焦虑症相鉴别：焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”,是一种内心紧张不安,预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪,常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。该来访者虽然表现出焦虑症状,但与强迫症状相比焦虑症状不是主要的,而是强迫症状的伴发症状,因此可排除焦虑症。4、与恐怖性神经症相鉴别：恐怖性神经症的特点是对不应感到恐惧的对象和情景感到恐惧。筱某无此典型症状,因此可以排除恐怖性神经症。筱某的心理与行为异常主要表现为以下三个方面：1、强迫性翻书；2、人际关系紧张（师生关系、同伴关系及亲子关系）；3、学习适应性不良。五、咨询目标的制定根据以上的评估与诊断,同家长和来访者协商,确定如下咨询目标：咨询的根本目标是咨询师和筱某通过认知行为技术发现并纠正筱某不合理观念及其赖以形成的认知过程,使之改变到正确的认知方式上来。教会筱某一些适应环境的技能,以帮助他改善不良的情绪和行为,使认知和行为建立起一种良性循环的过程。咨询目标符合如下七个要素：具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一性。具体目标与近期目标：减少来访者的强迫性翻书行为；尝试与别人的目光4接触,改善其当前人际关系；改善睡眠质量；增强生活兴趣；使来访者能投入到学习中,提高学习成绩。终极目标与长期目标：完善来访者的个性,增强其社会适应能力,建立良好的人际沟通模式,习得健康有效的人际交往技巧,促进来访者的心理健康和发展,充分实现其潜能,促进其人格完善。六、咨询方案的制定1、采用的咨询方法与适用原理：根据分析,来访者的心理问题主要表现在其适应不良的社会交往和强迫性翻书行为上。人际交往困难、学习成绩的下降,与其不良的社会适应模式和强迫行为有直接关系。而这一系列的不良行为模式,都有其成长经历和个性特点作基础,与个体认知的偏差和不合理观念等因素有密切关系。而行为的不断重复和强化,反过来又会加剧认知和个性的偏离,还有教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。因此本案例采用操作性、目标性、时效性很强、双方可接受的厌恶疗法和认知行为疗法加以矫正,防止来访者症状恶化,帮助来访者尽快恢复正常状态。同时在取得来访者同意后,让任课教师和家长共同参与咨询过程,以便更快更有效的解决来访者的心理问题,促进其人格成长。适用原理：(1)贝克和雷米的认知行为疗法认为：错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源；认知过程决定着行为的产生；同时行为的改变也可以引起认知的改变。因此治疗的着眼点是发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程,通过行为矫正技术学习适应性行为方式,从而建立合理观念和适应性行为,努力使认知和行为建立起一种良性循环的过程。(2)厌恶疗法的基本原理是经典条件反射。通过附加某种刺激的方法,使来访者在进行不适行为时,同时产生令人厌恶的心理或生理反应。如此反复实施,结果使不适行为与厌恶反应建立条件联系。以后尽管取消了附加刺激,但只要来访者进行这种不适行为,厌恶体验照旧产生。为了避免厌恶体验,来访者不得不中止或放弃原有的不适行为。2、正确使用尊重、热情、真诚、共情、积极关注、参与性技术、影响性技术,同来访者建立良好咨询关系。明确双方各自的特定责任、权利与义务：来访者的责任、权利和义务：责任（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；5（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。权利（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。咨询师的责任、权利和义务：责任（1）遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规；（2）帮助来访者解决心理问题；（3）严格遵守保密原则,并说明保密例外；权利（1）有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料；（2）有权利选择合适的来访者；（3）本着对来访者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询；义务（1）向来访者介绍自己的受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件；（2）遵守咨询机构的有关规定；（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（4）尊重来访者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知来访者。3、咨询时间与收费咨询时间：每周1次,每次50分钟左右。共计咨询10次左右,具体次数和时间安排视来访者的具体情况而定。咨询收费：因是学校心理咨询,故不收费用七、咨询过程：咨询阶段大致分为：61、诊断评估与咨询关系建立阶段；2、心理帮助阶段；3、结束阶段。具体咨询过程：第一次2006年2月25日目的：1、了解基本情况。2、建立良好的咨询关系。3、探寻改变意愿；进行咨询分析。方法：谈话法,测验法。过程：1、填写咨询登记表,咨询基本情况；通过摄入性会谈,收集临床资料,探寻筱某的心理矛盾及改变意愿；介绍咨询中的有关事项与规则。向筱某父母了解到筱某成长过程顺利,没有重大事件发生过,教养方式不统一。2、通过正确使用尊重、热情、真诚、共情、积极关注、参与性技术、影响性技术,同来访者建立良好咨询关系。3、指导筱某进行SCL_90测验。强迫、人际关系、焦虑、抑郁因子分显著。4、分析筱某问题的成因,从生物因素、社会因素、心理因素分析引发筱某目前心理与行为问题的原因有：（1）自幼在较为封闭的环境下长大,受性格内向的奶奶的影响,不习惯和周围的其他人交往,形成了人际交往不适的行为模式。这在很大程度上造成其和周围环境的脱节,认知方式出现偏离。行为模式和认知方式的偏离相互影响,另外筱某父亲的严格要求,养成了筱某追求完美的行为习惯,筱某心理健康水平一般,有患强迫症的个性基础,这些促成了筱某自卑、强迫症状、人际交往不适。（2）初二到现在正处于青春期,强烈关注自己的外貌和体征,深切重视自己的学习能力和学业成绩,十分关注自己的人格特征和情绪特征。对自己的家庭状况感、长相到自卑,害怕被同学和老师们发现父母的衣着不好而看不起自己等。因自卑进而更加自闭,人际关系疏远,认知偏差越来越大。5、在筱某同意的前提下,让其父母和老师参与到心理咨询过程中,辅助心理咨询,将分析结果反馈筱某父母和教师,并做出初步问题分析,让父母与筱某理解“为什么会这样”。6、布置家庭作业：用宣泄和放松训练调节情绪,总结对自己的看法和理由,7记录到家庭作业本上。第二次2006年3月5日；第三次2006年3月13日目的：1、加深咨询关系。2、确定具体问题。3、增强人际交往能力,减少强迫行为次数。4、增强自信心,降低自卑感。方法：谈话法,提问和自我审查技术,具体化,厌恶疗法。过程：1、讨论认知作业：筱某主要总结如下几条：“家庭条件不好,长相不好,成绩不理想,没有知心朋友,所以自卑”,“脾气好,从来不与人打架,不给父母添麻烦”“不懂得怎么交往,感觉自己很笨”,咨询师引导其对这些看法进行细致的体验和反省。来访者：我感到自己很笨,都18岁了,却不知道怎么和别人交往。咨询师：你认为到18岁应该能够处理生活的很多问题了,而现在自己却连如何和别人交往都不知道,因此你觉得自己笨。但你的数学学习成绩很棒啊。来访者：对啊,我真的很笨.数学好是因为我感兴趣的缘故吧,我从小就喜欢数学。别的方