蜂蜇伤患者的护理查房(1)

蜂蜇伤患者护理查房•知识回顾•病史汇报•护理措施•健康教育主要内容•概述蜂蜇伤是指蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂的尾部毒刺蜇入皮肤后，释放出含有组胺、5-羟色胺、缓激肽、胆碱酯酶和抗原物质的毒汁，而引起局部皮肤明显症状或全身反应。经蜂蛰伤后，局部立即有明显的灼痛和瘙痒，刺入处有小出血点，很快红肿，甚至起疱。一般无全身症状，若同时被多数蜂蛰伤，可引起大面积肿胀，并可出现恶心、乏力、发热等。甚至可导致休克、昏迷、抽搐、心脏和呼吸麻痹等，可致死亡。知识回顾•流行病学蜂蛰伤是目前常见急症之一，每年4到10月为高发期，以乡镇农村、田间野外劳动者受伤为主，蜂多为马蜂、黄蜂、蜜蜂、土蜂。知识回顾•蜂蛰伤体征皮肤被刺伤后立即有灼痒和刺痛感，不久局部红肿，产生风团或水疱，中央被蜇伤处有一瘀点，如多处被蜇伤，可产生大面积显著的水肿，有剧痛。如眼周围被蜇伤使眼睑高度浮肿。口唇被蜇，口腔可出现明显的肿胀或伴发全身性风团。严重者除有局部症状外还出现不同程度的全身症状，如畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、烦躁或出现抽搐、肺水肿、虚脱、昏迷或休克，常于数小时内死亡或经数日后死去。因此，遇有蜂蜇伤出现全身症状者要及早进行治疗。知识回顾知识回顾•发病机理（1）蜂毒直接作用：神经毒素造成中枢及周围神经损伤、头痛、头晕、昏迷、衰竭、麻木等；溶血毒素致溶血反应，凝血障碍，横纹肌溶解；蜂毒致脏器损伤如肝衰、肾衰、心衰、肺水肿、脑水肿。（2）蜂毒致过敏反应，包括荨麻疹，血管神经性水肿，喉头水肿，肺水肿，过敏性休克；过敏反应：血清病样反应及肾损害、发热、皮疹、关节病、淋巴结肿大（3）蜂毒继发性损害，血红蛋白、肌红蛋白致急性肾小管坏死，细胞损害致全身炎症反应综合征，多脏器功能衰竭，继发性感染等.•蜂蜇伤致死的原因群蜂蜇伤多属临床重症，来势凶猛，死亡率极高。如不及时治疗，常可在几天内死亡。主要致死原因：（1）溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性肾衰竭。（2）神经毒素致脑水肿，中毒性脑病。（3）蜂毒引起喉头水肿、肺水肿、过敏性休克。（4）群蜂蜇伤致严重多脏器损伤及功能衰竭,大面积创面感染致败血症。知识回顾•姓名：吴龙权•性别：男•年龄：42岁•住院号：17091605病史汇报2017.9.2314:20患者因全身多处毒蜂蜇伤5+小时入内一科治疗；于10月11日18:32因喘累明显、肺部感染加重、多器官功能衰竭转入我科进一步治疗。入科时患者精神萎靡，双侧瞳孔等大、形圆，对光反射均灵敏，持续床旁监护及面罩吸氧，SPo2：96%。查体：T：37.8ºCP：106次/分R：25次/分BP：172/100mmhg。重度贫血貌；全身明显凹陷性水肿，多处毒蜂蛰伤处皮肤已结痂，腹部稍膨隆；四肢肌张力不高，肌力约四级。病史汇报入科诊断为全身多处毒蜂蛰伤；多器官功能衰竭。医嘱予抗炎、护胃、营养心肌、保肝、利尿、输血及营养支持，持续血液净化等对症支持治疗。2017年10月12日04:40患者出现呼吸困难、咳嗽无力、寒战高热，最高体温：39.7ºC，SPo2：85%左右；行全身大动脉处冰敷；经辅助排痰等治疗后SPo2无明显好转；于05:00行经口气管插管术，予呼吸机辅助呼吸，FiO2:45%，SPo2逐渐上升至96%左右。于07:30测得体温为37.8ºC。病史汇报2017年10月12日静脉输入红细400ml，血浆400ml，输血过程中无不良反应。2017年10月13日经持续CRRT脱水治疗，患者水肿明显减轻；因患者仍发热，感染指标无明显下降，考虑脓毒血症可能，故继续行CRRT治疗。行纤支镜肺泡灌洗术，吸出大量黄白色黏痰。病史汇报2017年10月14日患者胸腹部彩超结果显示：双侧胸腔积液，腹腔大量积液。在床旁行胸膜腔穿刺抽液，左右胸腔共抽出约1000ml淡红色积液，操作中患者生命体征稳定；再次行纤支镜灌洗治疗；输入红细胞400ml，血浆400ml。2017年10月16日患者腰背部及臀部轻度凹陷性水肿，四肢水肿已消退；拔出股静脉置管，并取尖端送检。病史汇报2017年10月18日患者电解质结果示：肾功能：尿素氮30.60mmol/l、肌酐840.4umol/l，肌酐明显上升，刘琴医生为患者行右股静脉穿刺置管术，继续行CRRT治疗。2017年10月19日患者体温37.8℃，PCT升高，抗感染治疗效果欠佳，仍考虑肺部感染可能性大。病史汇报2017年10月20日患者PCT56.06ng/ml，超敏C反应蛋白测定136.17mg/l，患者PCT较前上升明显，C反应蛋白高，持续发热，感染仍严重，目前需考虑肠道菌群移位及长时间使用抗生素致真菌感染可能；肌酐及尿素氮仍无明显下降，继续CRRT治疗。病史汇报2017年10月21日患者家属要求出院。告知家属患者目前病情危重，患者呼吸仍不能维持，需呼吸机辅助呼吸，目前情况需继续住院治疗，如出院放弃治疗患者随时可能出现生命危险，家属表示理解，为患者办理出院。病史汇报辅助检查胸腹部彩超（2017-10-11）：双侧胸腔积液，腹腔大量积液。四肢血管彩超（2017-10-12）：未见明显异常。CT（2017-10-14）:双肺病灶明显增多。胸腔脏器（常规，胸水穿刺定位2017-10-14）双侧胸腔大量积液。辅助检查肝肾功检查结果项目时间谷丙转氨酶ALTu/l谷草转氨酶ASTu/l血清总胆红素测定TBILumol/l血清直接胆红素D-BILumol/l尿素氮BUNmmol/l肌酐CREAumol/l参考值5.0~40.00.0~38.03.4~17.10.0~6.81.7~8.344.0~972017-10-1135.036.09.75.914.84↑618.1↑2017-10-1433.065.0↑12.68.8↑11.88↑362.6↑2017-10-15————————20.32↑492.3↑2017-10-1630.0112.0↑15.312.1↑26.55↑578.1↑2017-10-17————————30.60↑840.4↑2017-10-19————————33.87↑569.6↑2017-10-2016.055.0↑22.1↑18.1↑34.47↑564.0↑辅助检查血常规检查结果项目时间白细胞数目WBC10^9/l中性粒细胞百分比Neu%%超敏C反应蛋白测定HS-CRPmg/l参考值3.50~9.550.00~7010.02017-10-1124.94↑96.8↑102.22↑2017-10-139.78↑89.8↑197.65↑2017-10-156.6169.0250.20↑2017-10-165.4070.7↑185.80↑2017-10-195.8063.0136.17↑2017-10-209.61↑67.2113.01↑辅助检查PCT、BNP检查结果项目时间BNP（B型钠尿肽前体）Pg/mlPCT(降钙素原)Ng/ml参考值0.000~0.0000.020~0.0502017-10-115690.06↑13.02↑2017-10-132693.17↑17.75↑2017-10-142434.04↑19.14↑2017-10-151713.07↑9.63↑2017-10-162123.07↑11.55↑2017-10-17768.92↑7.21↑2017-10-18365.89↑41.64↑2017-10-19——38.94↑2017-10-20——56.06↑辅助检查痰培养、血培养、胸水结果一）血流导管相关感染(CRBSI)：与长期留置深静脉导管及操作或维护不当有关二）气体交换受损：与肺部感染不能有效咳嗽与排痰有关三）体温过高：与肺部感染有关四）体液过多：与肾脏功能异常及出入液量不平衡有关护理问题及护理措施护理问题及护理措施五）自理能力缺陷：与活动无耐力及治疗受限有关六）舒适度改变：与蜂蛰伤及治疗受限有关七）躯体移动障碍：与全身多功能衰竭有关八）语言沟通障碍：与气管插管有关九）预感性悲哀：与对治疗及预后缺乏信心有关护理问题及护理措施十）潜在问题：1）有受伤的可能：与躁动及活动不当有关2）有废用综合征形成的危险：与肢体长期不能自主活动有关3）非计划性拔管的可能：与躁动及舒适度的改变有关P1血流导管相关感染（CRBSI）：与长期留置深静脉导管及操作维护不当有关护理目标：原感染症状得到控制，重新置管后未发生感染。I11发现导管相关感染时应立即拔出导管，如有必要可重新选择合适的血管进行穿刺，尽量避开颈内静脉；减少感染机率。2用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，汗液浸湿及时更换。P1血流导管相关感染（CRBSI）：与长期留置深静脉导管及操作不当有关3穿刺点覆盖的无菌纱布2天更换，专用敷料可7天更换，敷料出现潮湿、松动、沾污时立即更换。4接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格的手卫生，并戴手套。5保持三通锁闭清洁，发现污垢或血迹等污染应立即更换。P1血流导管相关感染（CRBSI）：与长期留置深静脉导管及操作不当有关6对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点重新置管。7输液管更换不易过频，但在输入血制品、脂肪乳剂后24h内更换。8每班合理评估导管，严格交接。O重新置管后未发生血流导管相关感染。P2气体交换受损：与肺部感染不能有效排痰与咳嗽有关护理目标：能有效咳嗽、咳痰，肺部感染减轻。I21保持气插导管通畅，加强湿化气道，定时翻身、拍背，按需吸痰。2加强口腔护理，每天3—4次，及时彻底清除口腔内分泌物。合理使用抗生素。3选择合适的气管套管，每2--3小时监测气囊压力，并维持在25--30cmH2O，间断声门下冲洗，妥善固定导管并保持清洁。P2气体交换受损：与肺部感染不能有效排痰与咳嗽有关4必要时使用呼吸机辅助呼吸。5遵医嘱合理使用抗感染药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。O患者使用呼吸机辅助呼吸，肺部感染未减轻。P3体温过高：与肺部感染有关护理目标：体温恢复至正常。I31严密监测体温及热型的变化，及时报告并配合医生处理异常情况，空调保持室温18--22ºC,湿度50%--70%;患者衣着、被盖适中，避免影响散热。2予以冰敷、温水及酒精擦浴等物理降温,遵医嘱使用退热剂及抗炎药物，密切观察体温波动。P3体温过高：与肺部感染有关3保持床单位清洁，被服被汗液浸湿及时更换，保持干燥、平整；患者口唇干燥时，涂石蜡油或唇膏保护。4遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。O未降至正常体温P4体液过多：与肾脏功能异常及出入液量不平衡有关护理目标：水肿消退，出入量控制平衡。I41遵医嘱限制水钠摄入，合理使用利尿剂,准确记录出入量，严密监测肝肾功及电解结果。2观察四肢水肿变化，必要时测量胸围、腹围和腿围。3合理选择CRRT治疗模式，设置脱水量。4抬高四肢，减轻水肿。P4体液过多：与肾脏功能异常及出入液量不平衡有关4保持皮肤清洁、干燥，按时翻身，避免在水肿部位进行穿刺或注射。5补液时控制输液速度，防止肺水肿的发生。O四肢水肿消退，腰背部及臀部轻度水肿，出入负平衡P5自理能力缺陷：与活动无耐力及治疗受限有关护理目标：确保患者的各种生活护理及时完成。I51充分评估患者情况，制订完整护理计划，按并计划切实落实，擦澡或大小便护理时做好隐私保护，以免损伤患者自尊心。2通过手写板进行沟通，告知自理障碍的暂时性，消除患者心理不适。P5自理能力缺陷：与活动无耐力及治疗受限有关3病情允许时，协助并鼓励病人做肢体功能锻炼，避免废用综合征的发生。4大小便后及时清理肛周皮肤及会阴，随时更换污染的衣被。O患者仍不能自理。P6舒适度改变：与蜂蛰伤及治疗受限有关护理目标：患者体位适宜，睡眠良好。I61保持室内温、湿度适宜，环境安静、清洁，卧位舒适；睡前适当减少灯光刺激；所有治疗应集中操作，以免打扰患者休息。2做好口腔、会阴护理，保持口腔、会阴清洁。3保持皮肤清洁，及时更换潮湿床单及汗湿衣物。4根据评估情况调节镇静镇痛药物。O未诉不适。P7躯体移动障碍：与全身多功能衰竭有关护理目标：无关节僵硬或强直发生。I71保持肢体功能位，病情允许