中枢神经系统影像学

中枢神经系统部位常见肿瘤小脑星形细胞瘤、髓母细胞瘤、血管网织细胞瘤大脑半球星形细胞瘤胶质母细胞瘤少支胶质瘤、脑膜瘤脑干星形细胞瘤、胶质母细胞瘤胼胝体星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、脂肪瘤枕大孔区脑膜瘤、表皮样囊肿鞍区垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、脊索瘤皮样囊肿视交叉区星形细胞瘤颅咽管瘤脑膜瘤生殖细胞瘤表皮样囊肿桥小脑角区听神经瘤颈静脉球瘤室管膜瘤表皮样囊肿脑膜瘤蛛网膜囊肿四脑室室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、皮样或表皮样囊肿三脑室室管膜瘤、胶样囊肿颅中窝：前界—蝶骨；后界—颞骨岩部（岩骨）；内界—海绵窦及垂体窝；外界—颞骨。为颞叶所在；内侧海马回构成鞍上池的外侧缘。颅后窝：前缘—岩骨；后缘—枕骨鞍上池：前界–额叶直回；侧方—颞叶海马。前角连前纵裂池；前外侧角连外侧裂池；后外侧角连环池；后角连大脑脚脚间池。椎动脉ACA大脑前动脉(ACoA)前交通动脉ICA(颈内动脉)PCoA(后交通动脉)PCA大脑后动脉MCA基底动脉*蝶骨大翼蝶鳞缝颞骨鳞部额骨眶突额蝶缝蝶骨小翼颧骨眶突（1）神经胶质细胞瘤神经胶质细胞瘤包括：Ⅰ.星形细胞瘤。Ⅱ.少突胶质细胞瘤。Ⅲ.室管膜瘤。星形细胞瘤Ⅰ、Ⅱ级（低分级星形细胞瘤），Ⅲ级（间变性星形细胞瘤），Ⅳ级（胶质母细胞瘤）。Ⅰ级星形细胞瘤CT表现：脑内低密度影，边清，邻近脑室及中线轻度受压、移位。+C：肿瘤血管内皮细胞结合紧密，无强化或轻度强化。MRI表现：皮髓交界处、信号强度均匀、T1低信号、T2高信号、周围无水肿，无增强效应。增强扫描于顶枕部有片状或结节状强化灶脑室受压变形且移位。中线结构右移.左颞顶有大片低密度水肿带，累及灰白质影像诊断：左顶枕胶质瘤，伴左顶枕颞脑组织水肿。手术发现：脑压稍高，肿瘤位于左颞枕交界，距脑皮层约0.5Cm,大小5×5×4cm,边界不清，质软，血供丰富，黄褐色，水肿反应较重。病理诊断：星型胶质细胞瘤Ⅰ级.平扫：右额颞圆形低密度、边缘清楚、密度均匀。+C：无强化，中线清度左移。T1WI：左侧额叶皮层及皮层下异常信号影。T2WI：高信号，周围无水肿。Ⅱ、Ⅲ级星形细胞瘤CT表现：略高或混杂密度病灶或囊性肿块，可有点状钙化和瘤内出血，边界不清形态不规则，占位及周围水肿均显著。+C：由于肿瘤血管形成不良，明显强化，环壁上可出现均一强化的瘤结节。MRI：Ⅱ级星形细胞瘤：信号强度不均匀、多见囊变出血、占位水肿明显、边缘凹凸不平。增强不均匀明显强化，邻近脑膜可肥厚。左侧颞顶叶混杂密度灶，其内见片条状高密度灶，中央见低密度灶，边缘大部强化，周围见地密度水肿带，左侧脑室受压闭塞，中线结构右移。影像初步诊断：左侧颞顶叶胶质细胞瘤，多系少枝胶质细胞瘤。病理诊断：星型胶质细胞瘤Ⅱ-Ⅲ级。手术发现：肿瘤位于左颞顶部，约8×6×5cm大小，边界欠清，血供丰富，质软，肿瘤呈鱼肉状平扫：左额顶部圆形低密度影，其外后方可见一圆形高密度结节，左侧脑室受压，中线右移。+C：瘤结节均匀强化，周围无明显水肿。（Ⅱ级）T1WI：左颞叶囊性占位性病变，均匀低信号。T2WI：高信号，周围清度水肿。（Ⅱ级星形细胞瘤）平扫：右颞叶等低混杂密度，边界欠清晰。+C：花圈状强化，周围中度水肿。（Ⅲ级星形细胞瘤）Ⅳ级星形细胞瘤CT表现：略高混杂密度，边缘不规则，占位及脑水肿更为明显。+C：较Ⅱ、Ⅲ级更为明显，形态不规则。MRI：占位水肿更明显。Ⅳ级星形细胞瘤少突胶质细胞瘤多见成人，半数位于额叶，膨胀性生长为主，钙化发生率高。CT表现：高密度混杂肿块、边清、囊变区呈低密度；钙化常见；水肿、占位效应清；不典型病例皮质内低密度。+C：不或轻、中度强化。MRI：T1、T2内可见不规则低信号，为钙化所至。右侧额叶与顶叶交界处类圆形低密度影，其内有不规则钙化。T1WI：大部分低信号。T2WI：大部分高信号，钙化部分为低信号。钙化在T1、T2均为低信号。室管膜瘤多见小儿及青少年，70%来自四脑室，可种植转移，常位于脑室周围及脑实质内，实性或囊性。CT表现：菜花状等或混杂密度，可有钙化，可发生脑积水，室管膜下转移时可见局灶性密度增高块影。四脑室内等低混杂密度，四脑室受压，向左前移位。+C：不均匀强化右侧脑室三角区肿块，T1加权呈略低信号中间见低信号的坏死区，T2加权病变呈高信号。病例：病例1CT平扫。T1WIT2WIMRI增强。病例（1）答案：星形细胞瘤Ⅱ级，内有陈旧性出血。病例（2）CT平扫。CT平扫。+C+C病例（2）答案：左侧侧脑室内室管膜瘤。病例（3）CT平扫。平扫+C+C答案（3）：胶质瘤Ⅱ级病例（4）CT平扫。T1WIT2WI增强增强增强答案（4）：右小脑胶质瘤伴阻塞性脑积水。病例（5）CT平扫。+C+C答案（5）：左侧侧脑室前角室管膜瘤，并左侧侧脑室种植转移。（2）髓母细胞瘤髓母细胞瘤好发于小脑蚓部，多见小儿，男性多于女性，对放疗敏感。CT表现：颅后窝中线圆形类圆形肿块，周围可见水肿带，可见钙化，幕上脑室明显扩大。CT平扫（左图）示小脑蚓部圆形高、低混合密度病灶，边界尚清，周围伴轻度水肿。第四脑室闭塞。增强后（右图）示实质部分明显强化，低密度区物强化MR示小脑蚓部类圆形病灶，横断面T1加权（左图）为略低信号，T2加权（右图）为略高信号，中间伴不规则形囊变，周围水肿轻微。增强后病灶明显强化，边缘清晰。第四脑室明显受压变形，幕上梗阻性脑积水。左侧额叶大脑镰旁略高密度块影，边缘呈分叶状，内可见低密度小片区，左侧脑室受压闭塞，中线结构右移。灶周见大片状低密度水肿带，增强后，病灶明显强化，中央低密度区无强化。大脑镰增强强化且增厚，其余脑实质未见异常密度灶。影像初步诊断：左侧额叶大脑镰旁脑膜瘤，伴大脑镰下疝。手术发现：肿瘤深埋于脑内，表面仅见小块脑组织，约8×7×6cm大小，脑表面硬膜广泛粘连。手术证实：脑膜瘤。脑膜瘤起源于蛛网膜细胞丛，与蛛网膜颗粒关系密切，是典型的脑外肿瘤。好发部位的顺序是：大脑镰，大脑凸面，嗅沟，鞍结节，蝶骨嵴，三叉神经池，小脑幕，桥小脑角，斜坡，枕大孔，少数可发生于侧脑室或第三脑室脉络丛的间质。脑膜瘤呈圆形、卵圆形或分叶边界清楚的稍高密度或等密度病变，有时有星状、颗粒状或均匀一致的钙化，很少发生囊性变。肿瘤与颅骨内板和脑膜的关系密切。60％的脑膜瘤有瘤周水肿，因此，即便肿瘤是等密度，因有瘤周水肿，也容易在CT上显示。若肿瘤邻近的颅骨增生肥厚，则是具有特征意义的诊断征象。静脉注射造影剂后，脑膜瘤表现为显著而均匀一致的增强，肿瘤边界清楚锐利。增强的幅度为40～50HU或更多。脑膜瘤如果有比较广阔的基底或沿硬脑膜呈鳞片状生长，常规横断面CT扫描不易发现，而冠状位CT扫描有助于发现这种类型的病变。右额骨内板下，左额骨内板下，右顶骨内板下，左顶骨内板下分别见等密度梭形病灶，其内缘边缘清楚，双侧前额角受压，后移。影像诊断意见：双侧额、顶部多发性慢性硬膜外血肿。手术发现：术中见脑压较高，血肿位于双侧额顶，血肿包膜形成完整。硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%－30%，主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。CT表现：硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。