手足口病诊疗常规

手足口病诊疗常规（2014年修订版）手足口病手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭。一、诊断标准（一）临床诊断及分期第1期（手足口出疹期）发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈，病程多在一周内，预后良好。（一）临床诊断及分期第2期（神经系统受累期）少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征，体征：脑膜刺激征（+）、腱反射减弱、消失或腱反射亢进、病理征阳性。特殊检查脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常（脑干或脊髓灰质的损害）。（一）临床诊断及分期第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。（一）临床诊断及分期第4期（心肺功能衰竭期）神经源性肺水肿、循环功能衰竭。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。（一）临床诊断及分期第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。（二）危重症病例出现下列情况之一：1.频繁抽搐、昏迷、脑疝。2.呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。3.休克等循环功能不全表现。（三）确诊病例临床诊断病例具有肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性者。二、各期处理原则第1期无须住院治疗，以对症治疗为主，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期收住普通病房，治疗一定要及时，一旦诊断，立即用药，使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第2期（1）控制颅内高压：①限制液体入量(60-80ml/kg.d)（包括进食量或鼻饲量）。②甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每2～8小时一次，20～30分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。（2）酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg,分2～5天给予。（3）酌情应用糖皮质激素:参考剂量:甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)，地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)。少数病情严重、进展快者可糖皮质激素冲击疗法：甲强龙15-30mg/kg.d(单次最大剂量不超过1g)，关于应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在一定争议。第3期收入ICU治疗，在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。米力农：负荷量50ug/kg,10分钟缓慢静推；维持量0.25-0.75ug/kg.min（心率快，血压高时，首选米力农，低血压时禁用)，视病情也可直接从维持量开始。第4期在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第4期（1）血管活性药物①多巴胺：5-20ug/kg.min。②多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min。③去甲肾上腺素：0.021ug/kg.min。④肾上腺素：0.05-2ug/kg.min。第4期（2）建议呼吸机初调参数（根据肺水肿、肺出血情况选择）①氧浓度：80%～100%。②PIP：20～30cmH2O。③PEEP：4～8cmH2O。④呼吸频率：20～40次/分。⑤潮气量：6～10ml/kg。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数第4期（3）适当应用镇静药物：①苯巴比妥:负荷量10-15mg/kg·d，静脉注射或肌注。②10%水合氯醛：0.5ml/kg·次，灌肠。③安定：0.3～0.5mg/kg·次；最大剂量：30天-5岁，5mg/次；5岁以上10mg/次（缓慢静推，注意呼吸抑制）。④咪唑安定：0.1mg/kg·次静脉推射一次，0.3～0.5mg/kg·h维持。三、其他对症处理其他对症处理（1）降温：布洛芬、物理降温、亚低温（特别是头部降温保护）等。（2）监测血糖，q2h，血糖＞13.0mmol/L时，用胰岛素0.03-0.05U/kg.h持续泵入，维持血糖在正常范围，注意血糖不能下降太快；血糖＜2.80mmol/L时，可用10%-25%葡萄糖0.5-1g/kg.次。（3）保护心肌：果糖二磷酸钠（FDP）100-250mg/kg.d静滴。（4）抑制胃酸：西米替丁、奥美拉唑。（5）室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。（6）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。合并症重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状，以2岁以内患儿多见。死亡原因1）神经源性肺水肿2）循环功能衰竭3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝神经系统损害神经系统合并症主要表现脑炎抽搐、呕吐脑脊髓炎嗜睡、弛缓性麻痹脑膜炎颈项强直、CSF细胞数异常脑干脑炎中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿严重颅内高压三联征、脑疝脑死亡核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主循环系统重症表现心率明显增快（可达160～240bpm）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失；血压升高或下降;四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长(可6sec)，面色苍白，口唇发绀;心律反复骤停等严重心律失常。神经源性肺水肿1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降；胸片：神经源性肺水肿、肺出血初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为著），可快速进展为双侧肺水肿。病重病例常见表现1）年龄3岁儿童2）持续高热3）外周血白细胞计数明显增高。4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、抽搐5）呼吸、心率明显增快6）出冷汗、末梢循环不良7）高血糖8）cTnI增高9）高血压或低血压。病重病例常见表现（1）持续高热不退。（2）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（3）呼吸、心率增快。（4）出冷汗、末梢循环不良。（5）高血压。（6）外周血白细胞计数明显增高。（7）高血糖。重症病例前趋症状及危险因子I前趋症状四肢反射性抖动呕吐嗜睡中枢神经受侵犯危险因子年龄小于三岁发热超过39度发热超过3天嗜睡、抽搐、头痛呕吐高血糖(150mg/dl)重症病例前趋症状及危险因子II重症病例肺水肿的危险因子年龄小于三岁高血糖(150mg/dL)肢体无力白血球升高重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿生命指征严重表现T：持续高热P：增快R：呼吸急促、困难、节律改变BP：血压明显升高，或休克神经：意识障碍、四肢抖动血象、胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标