华法林

抗凝药物—华法林陈萍2011.08简介，抗凝机制影响因素临床应用和监测护理观察与健康宣教简介•华法林（warfarin）是20世纪40年代美国Wisconsin大学合成的香豆素类口服抗凝药，其疗效确切已被越来越多的医生认识和认可.临床治疗与监测华法林作用时间长，服用方便，价格低廉被广泛应用于临床。但其药理学复杂，治疗窗窄即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。而且疗效个体差异大，因此需要医护人员正确使用华法林，合理检测剂量。抗凝机制（一）•华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子II,VII,IX和X,从而抑制血液凝固。抗凝机制（一）•凝血因子II,VII,IX和X的半衰期分别约为6，24，40，和60小时。因此口服华法林至少需要2～3天才能表现出抗凝作用，停药后，各凝血因子也需2～5天浓度恢复正常。凝血因子II,VII,IX，X羧基化IIa,VIaI,IXa，Xa还原型VitK环氧型VitKVitK环氧化物还原酶华法林VitKVitK还原酶•华法林能抑制具有抗凝作用的蛋白C和蛋白S的结合•由于蛋白C的半衰期只有5～7h，在多数凝血因子血浆浓度还没有降低的时候具有抗凝作用的蛋白C浓度已经下降，因此华法林早期具有轻度的促凝作用抗凝机制（二）•在血栓形成风险极高或已经有血栓形成的患者，华法林最好与低分子肝素重叠使用数天，待INR稳定在2~3时在停用低分子肝素抗凝机制（二）•胃肠道吸收快，生物利用度高，一般人口度90分钟血浆浓度达高峰•华法林半衰期为36～42h,与血浆蛋白（主要为白蛋白）结合率高达99.4%。•华法林主要通过肝脏代谢，主要通过肾脏排除，极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林剂量。药代动力学•华法林主要由CYP2C9代谢•CYP2C9等位基因的多个形态可以影响个体对华法林的敏感性，以及在抗凝治疗的过程中出血的危险。遗传因素影响华法林疗效的因素药物饮食疾病药物因素增强华法林抗凝效果的药物A与血浆白蛋白的亲和力比华法林强，竞争结果使游离华法林增多B能抑制肝脏微粒体酶，使华法林的代谢降低而增效C减少维生素K的吸收D抑制血小板功能A苯磺唑酮，吡唑酮，阿司匹林，吲哚美辛，水合氯醛，奎尼丁B氯霉素，甲硝唑C阿奇霉素，红霉素，克拉霉素，环丙沙星，氧氟沙星D水杨酸类，氯丙嗪，苯海拉明药物因素增强华法林抗凝效果的药物E具有溶栓和抗凝作用FCYP2C9抑制剂,华法林代谢减缓，作用增强E链激酶，尿激酶，肝素F胺碘酮，甲硝唑，氯霉素，西米替丁，奥美拉唑药物因素减弱华法林抗凝效果的药物A抑制华法林吸收BCYP2C9诱导剂c竞争有关酶蛋白A泻药，考来烯胺，利福平B卡马西平，苯巴比妥，利福平C维生素K，避孕药，雌激素饮食因素•长期接受华法林治疗的患者对维生素K敏感，VitK来自绿色植物中的叶绿醌，广泛存在。•富含VitK的食物：酸奶酪，蛋黄，大豆油，鱼肝油，海藻类，绿叶蔬菜特别是十字花科，如菠菜，白菜，菜花等。疾病因素•肝功能异常，凝血因子合成减少，华法林作用增强•发热，甲亢等高代谢状态时华法林作用增强（高代谢状态使维生素K依赖凝血因子分解代谢增加）•腹泻，呕吐影响药物吸收因此，应及时到正规医院就诊，调整华法林用量。华法林适应症•静脉血栓栓塞和肺动脉栓塞的一级和二级预防•髋关节手术和妇科大手术后静脉血栓的一级预防•特发性或遗传因素，特定的疾病状态或可逆因素引起的复发性血栓栓塞的预防•心脏瓣膜置换术或心房颤动患者动脉系统栓塞的预防•再发心肌梗死等心脏血栓事件的预防临床治疗与监测——2005年英国血液学标准委员会发表的《口服华法林应用修订指南》•华法林：5mg,3.75mg,2.5mg,减量至维持剂量，监测INR在治疗范围2～3•口服华法林的同时使用低分子肝素抗凝。临床治疗与监测——2005年英国血液学标准委员会发表的《口服华法林应用修订指南》调整剂量已达到INR2～3的目标值INR2INR3~3.5INR3.6~4INR4增加5%～15%减少5%～5%停止0～1次给药停止0～2次给药降低10%～15%降低10%～15%——2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南•治疗的第一天开始联合应用维生素K和低分子量肝素，在INR稳定，停用肝素。•起始剂量目前无一致意见•华法林应用被分成了初始剂量和维持剂量两个时相，治疗开始后，INR需要被监测直到出现稳定的剂量效应。•在INR达到治疗范围2天内，应该每天监测，然后每周测2~3天持续1～2周，如果结果稳定可再减少监测次数到1次/周，调整剂量时，仍需重新密切监测。•长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒，华法林剂量效应可呈意外波动。抗凝强度监测•目前监测华法林最常用的指标：国际标准化比值（INR）•INR和出血危险性密切相关，当INR4时出血危险性增加，5时危险性急剧增加，2时栓塞危险性增加。•目标要使患者的凝血酶原时间延长50%,活动度降至20～30%，INR维持在2.0～3.0.实际案例36床男蒋康日期8.248.258.268.278.288.29INR2.332.4733.71剂量3.75mg3.75mg3.75mg3.5mg3.5mg2.5mg并发症1出血——最主要的并发症•危险程度和抗凝强度有关•同时服用增强华法林抗凝效果的药物。•高龄（65岁），中风史，胃肠道疾病史，贫血等•长期监测INR很棘手，患者认识不够，条件不允许。并发症2最主要的是皮肤坏死•华法林早期的促凝作用，蛋白C,S的缺乏，皮下脂肪组织的小静脉和毛细血管的广泛血栓形成引起。关于我们，护理观察与健康教育加强药物知识学习出血倾向：牙龈，眼角膜，皮肤，排泄物颜色等关注凝血功能，INR结果。患者服药是否到位。患者其他正在服用的药物以及有无胃肠道，高代谢疾病史等。高血压患者尤其关注其血压波动情况，控制好血压关于我们，护理观察与健康教育教育患者，告知患者尽可能避免碰撞以及有创操作，衣裤应柔软，宽松，避免进食粗硬食物，刷牙时选用毛制较软的牙刷，以免引起牙龈的出血。吸烟及饮酒均可加加速华法林的代谢，故用药期间禁忌烟酒。华法林为维生素K拮抗剂。避免饮食中此类蔬菜食量波动过大。患者出院后要坚持服药，定期到医院复查INR。并学会自我观察，皮肤及粘膜，牙龈鼻，有出血现象，女性患者月经突然增多应立即就诊。结语华法林的理想治疗主要取决于是否将INR维持在治疗窗内。然而，患者对华法林的反应受到诸多因素影响，因此，治疗应该个体化，并且要注意多种潜在影响因素，加强患者的健康宣教，使治疗在安全有效的范围之内，切实为患者服务。THANKYOU